еакциях детоксикации. Оно может быть обусловлено генетическими дефектами соответствующих ферментов (например, наследственное нарушение ферментов синтеза мочевины) или приобретенными нарушениями их образования (расстройства белоксинтетической функции печени);

3) уменьшение концентрации веществ, принимающих участие в инактивации токсических продуктов (кислорода, глюкуроновой и серной кислот, глицина, таурина, цистсина и др.);

4) дефицит АТФ. При этом могут нарушаться процессы поступления и выведения из гепатоцитов токсических веществ, а также реакции синтеза и конъюгации, требующие затрат энергии.

484

485

31.18. В чем сущность синдрома гепатоцеребральной недостаточности? Чем он может проявляться?

Синдром гепатоцеребральной недостаточности возникает в результате нарушений антитоксической функции печени и проявляется комплексом психических и невротических расстройств вплоть до потери сознания и развития коматозного состояния.

В зависимости от степени нарушений антитоксической функции печени указанный синдром может проявляться:

а) эмоционально-психическими расстройствами: эмоциональной

неустойчивостью (чередование эйфории и депрессии), бессонницей по

ночам и сонливостью днем, головной болью, головокружениями;

б) выраженными нарушениями сознания — развитием ступора

(сонливость, спутанность сознания);

в) печеночной комой.

В основе развития синдрома гепатоцеребральной недостаточности лежит накопление в крови так называемых церебротоксических веществ.

31.19. Какие вещества, накапливающиеся в крови при недостаточности печени, являются церебротоксическими?

1. Аммиак. В организме существует два источника поступления аммиака в кровь: а) все периферические ткани, где происходят процессы дезаминирования аминокислот; б) кишки, где образование аммиака обусловлено процессами гниения, вызываемого кишечной микрофлорой.

2. Продукты окисления аминокислот в кишках. К ним относятся фенол, индол, скатол, амины (путресцин, кадаверин); соединения серы, образующиеся при окислении метионина (диметилсульфид, метилмер-каптан). С последними, в частности, связано появление специфического симптома печеночной комы — печеночного запаха.

3. Производные молочной и пировиноградной кислот — ацетоин, 2,3-бутиленгликоль. Причиной появления этих веществ является нарушение реакций цикла Кребса в гепатоцитах при их повреждении.

4. Низкомолекулярные жирные кислоты: масляная, валериановая, капроновая. Они появляются вследствие нарушений окисления жирных кислот в поврежденных гепатоцитах.

31.20. Какие выделяют патогенетические варианты печеночной комы?

Печеночная кома — это патологическое состояние, возникающее в результате тяжелых нарушений антитоксической функции печени и проявляющееся потерей сознания, выпадением рефлексов на внутренние и внешние раздражители, расстройствами жизненно важных функций организма (кровообращения, дыхания).

Причиной развития печеночной комы является накопление в крови церебротоксических веществ (см. вопр. 31.19).

В зависимости от источника и механизмов поступления в кровь указанных веществ выделяют два патогенетических варианта печеночной комы.

I. Эндогенная (печеночно-клеточная, или распадная) печеночная

кома. В этом случае появление церебротоксических веществ в крови

связано с нарушениями антитоксической функции печени при повреждении и гибели гепатоцитов.

II. Экзогенная (портокавальная, или шунтовая) печеночная кома. Ее развитие обусловлено тем, что церебротоксические вещества

попадают в системный кровоток из кишок через воротную вену и портокавальные анастомозы, минуя печень. При этом антитоксическая

функция печени может существенно не страдать.

31.21. Каков патогенез печеночной комы?

Центральное место п патогенезе печеночной комы занимает поступление в кровь церебротоксических веществ. Об этом, в частности, свидетельствует тот факт, что у больных в состоянии печеночной комы во много раз увеличивается содержание указанных соединений в крови. Кроме того, в эксперименте показано, что введение животным церебротоксических веществ сопровождается развитием признаков печеночной комы.

Механизм действия рассматриваемых соединений на центральную нервную систему довольно сложный. Большое значение в патогенезе печеночной комы могут иметь следующие обстоятельства.

1. Нарушения синаптической передачи. Целый ряд церебротоксических веществ (низкомолекулярные жирные кислоты, тирамин и др.) являются ложными нейромедиаторами, т.е. могут накапливаться в тканях головного мозга и заменять нормальные медиаторы нервной системы либо нарушать их образование из предшественников. Такие изменения приводят к нарушениям передачи нервных импульсов и, как следствие, к нарушениям межпейрониых взаимодействий и расстройствам ин-тегративпых функций центральной нервной системы. Кроме того, в тканях головного мозга возрастает содержание ГАМК — тормозного медиатора центральной нервной системы. Увеличение концентрации этого вещества обусловлено его образованием в кишках под действием микрофлоры