медицинский каталог




Медико-биологическая статистика

Автор С.Гланц

ы, (б) Найдите медианы выживаемости, (в) Оцените статистическую значимость различий выживаемости, (г) Определите чувствительность логрангового критерия с уровнем значимости а = 0,05, предполагая, что S(co) = S(60). (д) Вычислите общее число смертей и численность групп, при которых чувствительность логрангового критерия составит 0,80 при условии, что ^(оо) снизилась с 0,40 в период 1975—1979 гг. до 0,20 или 0,15 в 1980-1984 гг.

Глава 12

Как построить исследование

Мы познакомились со многими статистическими методами, узнали о принципах, лежащих в их основе, и получили некоторый навык в расчетах. Каждый метод основан на собственной математической модели, и применение его тем успешнее, чем ближе эта модель к действительности. Чтобы правильно выбрать статистической метод, необходимо учитывать прежде всего характер интересующего нас признака (количественный, порядковый или качественный) и тип распределения (нормальное или нет). Ниже мы кратко суммируем все, что узнали о выборе статистического метода. Однако существует еще одно обстоятельство, о котором мы упоминали лишь вскользь, но которое решающим образом влияет на практическую ценность результата исследования. Это представительность выборки. Любой статистический метод исходит из предположения, что выборка извлечена из совокупности случайно. Если это условие не выполняется (то есть если выборка непредставительна), никакой, даже самый изощренный статистический метод не даст правильного результата.

Далее, если выборка представительна, то какую совокупность она представляет? Как мы увидим, больные в крупных медицинских центрах, где обычно проводятся клинические испытания, мало напоминают тех, с которыми встречается врач общей практики. И наконец, мы еще раз напомним об опасности эффекта множественных сравнений. Интересно, что этот многоликий враг исследователей в наибольшей степени угрожает самым любознательным из них.

КАКИМ КРИТЕРИЕМ ВОСПОЛЬЗОВАТЬСЯ

В этой книге мы не стремились охватить все статистические методы: многие из них остались вне поля зрения. Так, не были рассмотрены многофакторные методы, в которых исследуются результаты одновременного использования нескольких способов лечения или две группы сравниваются по нескольким показателям.

Однако мы выстроили костяк из статистических методов, вокруг которого естественным образом наращиваются более общие. Охватив широкий круг типов задач, внутри каждого типа мы рассмотрели простейшую модель. Встретившись с более сложной задачей того же или сходного типа, вы без труда сами подберете подходящий метод. Тем не менее освоенные нами методы открывают достаточно большие возможности для решения практических задач.

С помощью табл. 12.1 вы легко найдете, каким критерием следует воспользоваться в зависимости от вида исследования и изучавшегося признака (количественный, порядковый или качественный). Виду исследования (применялись ли сравниваемые методы лечения к общей группе больных или каждый испы-тывался на отдельной группе, равно ли число сравниваемых методов двум и т. д.) соответствуют столбцы таблицы. Строки таблицы определяют, какие признаки изучались — числовые, порядковые или качественные. Данные о выживаемости мы выделили в отдельный тип, поэтому получилось четыре типа данных. Выбор статистического критерия в случае числовых признаков требует пояснения. Если известно, что распределение признака

Исследование

Признак

Две группы

Более двух групп

Одна группа до и после лечения

Одна группа, несколько видов лечения

Связь признаков

Количественный Критерий Дисперсионный

(распределение Стьюдента (гл. 4) анализ (гл. 3) нормальное*)

Парный критерий Дисперсионный Линейная регрес-Стьюдента (гл. 9) анализ повторных сия, корреляция

измерений (гл. 9) или метод Блэнда—Алтмана (гл. 8)

Качественный

Критерий X (гл. 5)

Критерий V (гл. 5)

Критерий Мак-Нимара (гл. 9)

Критерий Кок- Коэффициент

рена (в нашем сопряженности (в

курсе рассмотрен нашем курсе расне был) смотрен не был)

Порядковый

Выживаемость

Критерий Манна— Уитни (гл. 10)

Критерий Гехана (гл. 11)

Критерий Крускала—Уоллиса (гл. 10)

Критерий Уилкоксона (гл. 10)

Критерий Фридмана (гл. 10)

Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (гл. 8)

в совокупности нормально, можно использовать параметрический метод, указанный в таблице (иногда необходимы дополнительные условия, например, в случае дисперсионного анализа требуется равенство дисперсий). Если распределение далеко от нормального, или если у вас нет желания использовать параметрические методы, следует воспользоваться их непараметрическими аналогами.

Табл. 12.1 — это своего рода путеводитель по статистическим критериям. Но прежде чем им воспользоваться, примите во внимание три вещи. Во-первых, обнаружив, что нулевая гипотеза об отсутствии эффекта не может быть отвергнута, выясните почему. Для этого определите чувствительность критерия (гл. 6). Если чувствительность мала, причиной может быть малый объем выборки. Но если чувствительность велика, то эффект действительно отсутствует. Во-вторых, обнаружив статистически значимый эффект, не забудьте вычислить его величину и доверительные интервалы (гл. 7 и 8), по которым можно судить о его клинической значимости. И, наконец, в-третьих, обязательно попытайтесь понять, в самом ли деле процедура получения данных обеспечивает их представительность, в противном случае все последующие выкладки потеряют смысл. Тема представительности данных заслуживает более подробного рассмотрения.

РАНДОМИЗАЦИЯ И СЛЕПОЙ МЕТОД

Все статистические методы исходят из предположения, что данные извлечены из совокупности случайно. Что значит «извлечены случайно»? Это значит, что вероятность оказаться выбранным одинакова для всех членов совокупности. Например, если групп две (экспериментальная и контрольная) и их размеры равны, то любой член совокупности может равновероятно попасть в любую из групп.

Обеспечить равную вероятность попадания в любую из групп совсем не так просто, как кажется на первый взгляд. (Предназначенные для этого методы называются рандомизацией, с этим понятием мы встречались в гл. 3.) Прежде всего необходимо исключить всякое влияние человека, что довольно сложно. Врачи,

участвующие в исследовании, изобретательны и хитроумны. Любой недочет в системе рандомизации они обязательно используют, чтобы повлиять на формирование групп. При этом они, скорее всего, будут исходить из самых добрых побуждений; тем не менее такое вмешательство неизбежно приведет к нарушению сопоставимости групп и к искажению результатов исследования. Следует тщательно продумать, как сделать такое влияние невозможным для всех участников исследования, и прежде всего для себя самого.

Задача рандомизации — обеспечить такой подбор больных, чтобы контрольная группа ни в чем не отличалась от экспериментальной, кроме метода лечения. Однако этого мало. На этапе оценки результатов вновь появляется пристрастный исследователь. Велика и роль больного, его веры в новый способ лечения. Обоих следует лишить возможности влиять на результаты. Для этого предназначен слепой метод. В идеале это двойной слепой метод: ни больной, ни наблюдающий его врач не знают, какой из способов лечения был применен. Двойной слепой метод не всегда осуществим, поэтому используют также простой слепой (примененный способ лечения известен врачу, но не больному или наоборот) и частично слепой (и врач, и больной располагают лишь частью информации) методы. В любом случае информацию, которой располагают участники исследования, следует свести к минимуму.

Строго говоря, применение рандомизации и слепого метода — две разные проблемы, однако они настолько тесно связаны, что примеры, которые мы рассмотрим, приложимы к обеим.

Перевязка внутренней грудной артерии при стенокардии

Идея этой операции возникла еще в 30-е годы. При ишемической болезни сердца сосуды, питающие миокард, частично закупориваются атеросклеротическими бляшками. Миокард не получает достаточно кислорода, и при физической нагрузке, когда потребность в кислороде увеличена, возникает приступ стенокардии. Если перевязать внутренние грудные артерии, то кровь, которая раньше текла по ним, устремится (по крайней мере частично) в коронарные сосуды — примерно так рассуждали авторыметода. Кровоснабжение миокарда улучшится, приступы стенокардии прекратятся. Сама же операция достаточно проста, ее можно выполнить под местной анестезией. Идея была осуществлена, и в 1958 г. Р. Митчелл и соавт. опубликовали результаты. Операция была проведена 50 больным. Продолжительность послеоперационного наблюдения составляла от 2 до 6 месяцев. У 34 больных (68% общего числа) состояние улучшилось (у 18 приступы стенокардии прекратились полностью, у 16 стали реже). У 11 больных (22%) состояние осталось прежним, умерли 5 больных (10%). На первый взгляд, превосходные результаты.

Еще до публикации работы Митчелла на страницах журнала «Ридерс Дайджест» появилась восторженная статья «Хирург спасает сердце», принесшая этому способу лечения больше известности, чем все публикации в медицинских журналах.

Однако в наши дни мало кто слышал о перевязке внутренних грудных артерий. Что стало с этим многообещающим методом лечения? В 1959 г. Л. Кобб и соавт. опубликовали результаты проверки эффективности двусторонней перевязки внутренних грудных артерий, полученные двойным слепым методом. Ни больной, ни врач, оценивавший результат операции, не знали, были ли перевязаны внутренние грудные артерии или нет. Больному делали надрезы и выделяли сосуды. Затем вскрывали конверт, в котором говорилось, нужно ли выполнить перевязку. К какой группе — экспериментальной или контрольной — принадлежал больной, покинувший операционную, знал только оперировавший его хирург. По данным послеоперационного наблюдения группы не различались ни по частоте приступов, ни по переносимости физической нагрузки. Чем было обусловлено обнаруженное Митчеллом улучшение состояния — отбором для операции наиболее легких больных, их энтузиазмом в отношении разрекламированного метода лечения или прис

страница 50
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Скачать книгу "Медико-биологическая статистика" (7.41Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.08.2018)