медицинский каталог




Медико-биологическая статистика

Автор С.Гланц

трастностьюоценки результатов — судить трудно. Вывод же прост: результаты исследования без контрольной группы, без применения слепого метода несостоятельны.

Портокавальное шунтирование при циррозе печени

При алкоголизме часто развивается цирроз печени. Одно из его проявлений — портальная гипертензия: повышение давления в воротной вене из-за затруднения кровотока через печень. Повышение давления в воротной вене приводит к варикозному расширению вен пищевода. Это чрезвычайно опасное состояние: из-за разрыва варикозно расширенных вен в любой момент может возникнуть смертельное кровотечение. Для снижения давления в воротной вене применяют портокавальное шунтирование: воротную и нижнюю полую вены соединяют в обход печени.

Ранние работы по оценке результатов этой операции относятся к концу 40-х годов. Типичный план исследования в ту эпоху предусматривал набор определенного числа оперированных и подсчет доли выживших, каковая и рассматривалась в качестве результата. То обстоятельство, что больной мог бы выжить и без операции (а также умереть в результате операции), во внимание не принималось. Контрольные группы больных, не подвергавшихся портокавальному шунтированию, использовались редко.

В 1966 г., через двадцать лет после первой операции, Н. Грейс и соавт. провели анализ полусотни исследований эффективности этого метода. Предметом анализа была связь между наличием контрольной группы и применением рандомизации, с одной стороны, и оценкой эффективности — с другой. Табл. 12.2 показывает, как распределились исследования по этим признакам. Проявилась любопытная закономерность. Если исследование выполнялось без контрольной группы или последняя формировалась не случайно, метод, как правило, получал высокую оценку. В тех немногих исследованиях, где использовалась контрольная группа и больные равновероятно распределялись между нею и экспериментальной, метод оценивался невысоко.

Таблица 12.2. Оценки эффективности портокавального шунтирования (по результатам 51 исследования)

Оценка

Исследование высокая средняя низкаяпример бросанием игральной кости или таблицей (генератором) случайных чисел.

Мы видели, что среди всех исследований эффективности портокавального шунтирования лишь те, в которых применялась рандомизация, показали истинную степень его эффективности. Остальные приводили к оценкам, смещенным в пользу операции. Общим правилом является следующее.

Чем лучше проведено исследование, тем менее вероятно его результат смещен в пользу исследуемого метода.

Влияние качества рандомизации на результаты клинических испытаний исследовали К. Шульц и соавт . Рассмотрев 250 контролируемых клинических испытаний, они разделили их на хорошо и плохо рандомизированные. Хорошо рандомизированным считалось испытание, в котором распределение по группам основывалось на использовании случайных чисел. В остальных случаях участники исследования могли влиять на распределение по группам и испытание считалось плохо рандомизированным. Так, плохо рандомизированным считалось распределение, зависящее от момента включения в исследование. Шульц обнаружил, что доля методов лечения, признанных по итогам испытания эффективными, оказалась в плохо рандомизированных испытаниях на 41% выше, чем в хорошо рандомизированных. Некачественная рандомизация привела к почти полуторному завышению числа эффективных методов!

Этична ли рандомизация?

Итак, только рандомизация позволяет надежно оценить эффективность нового метода лечения. Но этична ли она, когда речь идет о жизни и здоровье людей? В гл. 3 мы уже говорили о психологических трудностях, связанных с рандомизацией. Рандомизация лишает права выбора и врача-экспериментатора, и самого больного. Простое решение состоит том, что если достоверно не известно, какой метод лучше, то лечить можно любым.

К сожалению, на деле все не так просто. У любого метода найдутся сторонники и противники (иначе кто бы взялся за проверку.) Не будем говорить о мнении авторов метода. Но свои воззрения есть и у привлеченного к эксперименту врача, человека обычно просвещенного и не чуждого гуманизма. Почему, нередко спрашивает врач, я должен, подобно язычнику, слепо следовать воле неких случайных чисел, требующих лишить больного лучшего лечения? Этично ли в глазах поборников перевязки грудных артерий было использование Коббом рандомизированной контрольной группы? Однако, как мы видели, неэтичной оказалась скорее не рандомизация, а операция. Слыша мнения о нецелесообразности рандомизированных испытаний, задайте вопрос: на чем, кроме веры и интуиции, основано убеждение в достоинствах одного и недостатках другого метода ? Ведь сравнительная проверка еще только предстоит.

Мы привели примеры неэффективных методов, которые успели стать достоянием практической медицины, но все же не превратились в общепринятые. К сожалению, опровергнуть укоренившийся метод почти так же невозможно, как невозможно опровергнуть традицию. Самое тщательное доказательство неэффективности давно прижившегося метода в лучшем случае ускорит его естественное отмирание. Так невозможно доказать отсутствие лечебного действия пиявок, этих священных коров практической медицины.

Мы уже говорили о том, что не следует путать достоверность и статистическую значимость. Именно в совершенно недостоверных работах уровень значимости, как правило, не оставляет желать лучшего. Нередко приходится слышать о «высоко достоверных результатах, Р < 0,01», тогда как речь идет о нерандомизированном исследовании, применительно к которому, как мы показали, вообще бессмысленно говорить о значении Р. И наоборот, если в результате правильно проведенного исследования мы получили значение Р < 0,1, то это значит, что вероятность ошибочно признать существование различий не превышает 10% — и это утверждение истинно. Какой практический вывод сделать из этого истинного утверждения, каждый может решить сам. Считать ли вероятность ошибки 10% слишком большой — это вообще не вопрос статистики. Многое тут зависит от того, чем мырискуем, признав или отвергнув предлагаемый метод лечения. Меньше всего следует фетишизировать уровень значимости и придавать ему смысл критерия истинности. В конце концов, различие между 5 и 10% чисто количественное. Гораздо важнее тщательно продумывать, какую совокупность должна представлять ваша выборка, как обеспечить случайность формирования групп и уберечься от невольного самообмана при оценке результатов.

Всегда ли нужна рандомизация?

Следует признать, что великие открытия, изменившие облик медицины в середине XX века, такие, как открытие пенициллина, не подвергались проверке в рандомизированных исследованиях.

Порой сами обстоятельства способны натолкнуть на переоценку общепринятых методов лечения. Так, французский военный хирург Амбруаз Парэ в полном соответствии с предписаниями лечил огнестрельные раны кипящим маслом. Однажды, в одну из битв 1536 г., масла на всех раненых не хватило. Части солдат Парэ сделал перевязку, не обработав рану этим целительным средством. Утром он с удивлением обнаружил, что солдаты, чьи раны перед перевязкой были обработаны по всем правилам, корчатся от боли, тогда как просто перевязанные «прекрасно отдохнули и не испытывали болей» . История умалчивает, подал ли Парэ рапорт о необходимости проведения рандомизированных клинических испытаний эффективности кипящего масла как средства лечения пулевых ранений. Но нам не кажется, что, соверши он свое открытие в наши дни, ему потребовалось бы детальная проверка.

Наконец, рандомизация не всегда возможна. Так, в гл. 11 мы рассмотрели выживаемость после трансплантации костного мозга при остром лимфобластном лейкозе взрослых. Одним больным пересаживался костный мозг близких родственников, другим — их собственный. Случайно распределить больных по двум этим группам невозможно, поскольку не у каждого найдется родственник-донор. К счастью для экспериментаторов, само по себе наличие или отсутствие близких родственников не влияет на течение заболевания. Ситуация, когда разделить больных случайным образом невозможно, в медицинских исследованиях возникает довольно часто. В таких случаях надо стремиться сделать группы максимально схожими по всем известным прогностическим факторам.

ДОСТАТОЧНО ЛИ РАНДОМИЗАЦИИ?

Контролируемые рандомизированные клинические испытания сегодня стали эталоном медицинского исследования. Но всегда ли они приводят к верным заключениям? Нет, не всегда. Нередко в исследовании скрыто присутствует множественное сравнение. Исследователь не учитывает эту множественность и в результате, сам того не подозревая, многократно занижает вероятность ошибочно выявить мнимый эффект. Рассмотрим три типичных случая.

Проверкой нового метода лечения независимо друг от друга занимаются несколько исследователей. Получив положительный результат, исследователь опубликует его. А получив отрицательный? Вероятно, воздержится от публикации, но, кроме того, еще и предпримет повторную проверку. В конце концов в одной из многих проверок будет обнаружен желанный «эффект». В гл. 4 мы описали эту ситуацию и привели оценки истинной вероятности ошибиться, многократно превышающей вероятность ошибки в единичном испытании.

В медицине приняты широкомасштабные исследования различных методов лечения, используемых прежде всего при хронических болезнях, таких, например, как ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет. Результатом исследования является описание огромного числа разнообразных признаков. Данные подвергаются различным группировкам с целью выяснения наиболее информативных признаков, в наибольшей степени влияющих на конечный показатель — выживаемость. Понятно, чтопри значительном числе возможных группировок не составит труда выделить группы, на которых тот или иной метод лечения будет наиболее эффективен. Эту плодотворную деятельность мог бы омрачить учет множественности сравнений, например применение поправки Бонферрони. Приведем пример. Администрация по делам ветеранов провела рандомизированное исследование коронарного шунтирования . Среди наблюдавшихся больных в целом не было выя

страница 51
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56

Скачать книгу "Медико-биологическая статистика" (7.41Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.11.2018)