медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

зацию нервных волокон; рН (кислая среда ослабляет действие местных анестетиков); частоту стимуляции нерва (доступность специфических рецепторов для местного анестетика усиливается при многократном открывании натриевых каналов); концентрация электролитов (гипокалиемия и гиперкальциемия ослабляют действие местных анестетиков).

Начало действия зависит от многих факторов, включая относительную концентрацию неионизированной жирорастворимой фракции и ионизированной водорастворимой фракции местного анестетика. Значение рН, при котором удельная масса ионизированной и неионизированной формы препарата одинакова, называют рКа Например, рКа для лидокаина составляет 7,8. Если лидокаин попадает в более кислую среду (например, при рН 7,4), то более половины препарата существует в ионизированной положительно заряженной форме.

Хотя в блокаде нервного импульса участвуют обе фракции местного анестетика, через оболочку нерва (эпиневрий) и клеточную мембрану нейрона проникает только жирорастворимая. Чем ближе рКа к физиологическому рН, тем выше концентрация не ионизированной фракции, проникающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать местный анестетик. Поступив в клетку, часть молекул ионизируется, пока не будет достигнуто новое равновесное состояние между ионизированной и неионизированной фракцией. С рецепторами в натриевых каналах взаимодействуют только ионизированные молекулы-катионы. Некоторые местные анестетики не существуют в ионизированной форме (например, бензокаин) и действуют посредством альтернативных механизмов — возможно, увеличивая толщину клеточной мембраны аксона.

Ионизированность анестетика имеет большое клиническое значение. Коммерческие растворы местных анестетиков изготовлены в виде водорастворимых солей соляной кислоты (рН 6-7). Так как в щелочной среде адреналин нестабилен, то содержащие его растворы местных анестетиков имеют рН еще более низкий (рН 4-5). Из-за большей ионизации содержащие адреналин местные анестетики (официнальные препараты) начинают действовать медленнее, чем при добавлении адреналина в раствор непосредственно перед введением. Аналогично, при попадании в ткань с низким рН (например, воспалительный процесс в месте введения) ионизированная фракция анестетика возрастает и для развития эффекта требуется больше времени. Тахифилаксия — снижение эффективности при повторном введении — объясняется постепенным потреблением локальной буферной емкости внеклеточного вещества кислым раствором анестетика. Приготовленные в виде солей угольной кислоты, местные анестетики действуют, наоборот, быстрее; это обусловлено улучшением внутриклеточного распределения ионизированной фракции. Подщелачивание раствора местного анестетика путем добавления бикарбоната натрия (например, 1 мл 8,4 % бикарбоната натрия на 10 мл 1 % раствора лидокаина) ускоряет начало действия, улучшает качество регионарной блокады и удлиняет продолжительность действия вследствие повышения концентрации неионизированной фракции. Интересно отметить, что подщела-чивание раствора также уменьшает боль при подкожном введении анестетика.

Начало действия местного анестетика при исследовании на изолированном препарате нервного волокна прямо коррелирует с рКа. Однако в клинических условиях два препарата с одним и тем же рКа совсем не обязательно начинают действовать одновременно. In vivo на начало действия влияют и другие факторы, например скорость диффузии через соединительную ткань.

Длительность действия зависит от степени связывания местного анестетика с белками плазмы (например, с кислым а1-гликопротеидом), вероятно, потому что рецептор местного анестетика также представляет собой белок. Кроме того, на длительность действия влияют параметры фарма-кокинетики, определяющие абсорбцию препарата.

Клиническая фармакология

Фармакокинетика

А. Абсорбция. Местные анестетики применяют для орошения слизистых оболочек (например, конъюнктивы глаза) или инъекции в ткани или отграниченные анатомические пространства. Слизистые оболочки представляют собой лишь слабую преграду для молекул местного анестетика, но, впрочем, достаточную для быстрого развития аналитического эффекта. Для проникновения через неповрежденную кожу местный анестетик должен быть водорастворимым, а для обеспечения аналгезии — жирорастворимым. Крем ЭСМА (эвтектическая, т. е. легкоплавкая, смесь местных ане-стетиков; англ.— eutectic mixture of local anesthetic, EMLA cream) — это смесь 5 % лидокаина и 5 % прилокаина в соотношении 1:1, растворенных в масло-водяной эмульсии. После нанесения крема ЭСМА на кожу под герметичной повязкой требуется не менее часа для достижения аналгезии, достаточной для безболезненной установки в/в катетера. Глубина проникновения (обычно 3-5 мм), продолжительность действия (1 -2 ч) и количество абсорбировавшегося препарата зависят от длительности экспозиции крема, кровотока в коже, толщины кератина и общей дозы. Обычно на каждые 10 см2 кожи накладывают 1-2 г крема, максимальная площадь контакта кожи с кремом составляет 2000 см2 у взрослы

страница 142
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.08.2018)