медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

утанная речь, головокружение, утрата сознания). Мышечные подергивания свидетельствуют о начале тонико-клонических судорог. Часто наступает остановка дыхания. Возбуждение ЦНС обусловлено избирательным торможением ингибиторных влияний. Бензодиазепины и гипервентиляция уменьшают мозговой кровоток, что снижает количество препарата, вступающего в контакт с клетками головного мозга, и, следовательно, повышает порог развития судорог, обусловленных токсическим действием местных анестетиков. Тиопентал (1-2 мг/кг в/в) быстро и эффективно

устраняет эти судороги. Необходимо обеспечить полноценную вентиляцию и оксигенацию.

Лидокаин (1,5 мг/кг в/в) уменьшает мозговой кровоток, а также ослабляет подъем внутричерепного давления при интубации трахеи у больных с внутричерепной гипертензией. Инфузию лидокаина или прилокаина применяют для потенцирования общей анестезии, потому что эти местные анестетики снижают МАК ингаляционных анестетиков на 40 %.

Кокаин стимулирует ЦНС и вызывает чувство эйфории. Передозировка кокаина проявляется беспокойством, рвотой, тремором, судорогами и дыхательной недостаточностью. Как правило, местные анестетики вызывают преходящую, кратковременную блокаду нейро-нальной функции. Тем не менее непреднамеренное введение большого количества хлорпрокаина в субарахноидальное пространство (вместо эпиду-рального) вызывает устойчивый неврологический дефект. Нейротоксичность обусловлена низким рН раствора хлорпрокаина, а также прямым действием содержащегося в нем стабилизатора — бисульфата натрия (в настоящее время новые препараты хлопрокаина вместо бисульфата натрия содержат другой стабилизатор — этилендиамин-тетраацетат, ЭДТА). При эпидуральном введении хлорпрокаин иногда вызывает сильную боль в спине, особенно при использовании больших количеств (> 40 мл) и при дополнительной инфильтрации анестетиком подкожной клетчатки. Считают, что боль обусловлена низким рН раствора и специфическим действием ЭДТА. Введение повторных доз 5 % раствора лидокаина и 0,5 % раствора тетра-каина при длительной спинномозговой анестезии, осуществляемой через катетер малого диаметра, может вызвать синдром конского хвоста. Депонирование анестетиков вокруг структур конского хвоста постепенно приводит к нарастанию их концентрации до токсической, что и вызывает стойкое неврологическое повреждение.

Г. Иммунная система. Истинные реакции гиперчувствительности к местным анестетикам (в отличие от системной токсичности при передозировке) представляют собой редкое явление. Местные анестетики эфирного типа, будучи производными парааминобензойной кислоты — известного аллергена, вызывают аллергию чаще, чем амидные анестетики. Некоторые амидные анестетики выпускаются в многодозных флаконах, содержащих стабилизатор метилпарабен — вещество, по структуре напоминающее парааминобензойную кислоту. Редкие аллергические реакции к амидным анестетикам в подавляющем большинстве случаев обусловлены именно метилпарабеном. Симптомы и лечение лекарственной аллергии описаны в гл. 47.

Д. Скелетные мышцы. В/м введение местных анестетиков (например, при инъекции в триггер-ные точки) дает миотоксический эффект (бупива-кин > лидокаин > прокаин). Гистологически повреждение выглядит как чрезмерное сокращение миофибрилл, сменяющееся литической дегенерацией, отеком и некрозом. Регенерация занимает 3-4 нед. Одновременное введение стероидов или адреналина утяжеляет течение мионекроза.

Взаимодействие с лекарственными препаратами

Местные анестетики потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов.

Сукцинилхолин и местные анестетики эфирного типа гидролизуются псевдохолинэстеразой. Сочетание приводит к взаимопотенцирующему эффекту.

Дибукаин, местный анестетик амидного типа, ингибирует псевдохолинэстеразу и позволяет диагностировать врожденный дефект этого фермента (гл. 9).

Ингибиторы псевдохолинэстеразы угнетают метаболизм местных анестетиков эфирного типа (табл. 9-3).

Циметидин и пропранолол уменьшают кровоток в печени, что снижает клиренс лидокаина. Увеличение концентрации лидокаина в плазме повышает риск развития системных токсических реакций.

Опиоиды (например, фентанил и морфин) и б2-адреномиметики потенцируют аналитический эффект местных анестетиков. При эпидуральной инъекции хлорпрокаин уменьшает аналгетичес-кий эффект интратекально введенного морфина, а бупивакаин, аналогично,— фентанила.

Случай из практики: непреднамеренное внутрисосудистое введение местного анестетика

Женщина, 18 лет, в активном периоде родов попросила провести ей эпидуральную анестезию. Сразу после эпидурального введения 12 мл 2 % раствора лидокаина женщина пожаловалась на онемение губ и стала очень тревожной.

Каков ваш предварительный диагноз?

Онемение губ и появление тревожности сразу после инъекции местного анестетика свидетельствует

о его попадании в просвет сосуда. Эти продромальные симптомы не всегда предшествуют судорогам.

Какие профилактические меры следует предпринять немедленно?

Так как гипокапния увеличивает судорожный порог для местных анестетик

страница 145
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)