медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

зенила в дозе 0,5 мг/ч. При печеночной недостаточности замедляется клиренс как флумазенила, так и бензодиазепинов.

Случай из практики: ведение больного с высоким риском аспирационной пневмонии

Мужчине в возрасте 58 лет планируют провести операцию по поводу паховой грыжи. В анамнезе устойчивая изжога, сопровождающаяся пассивной регургитацией содержимого желудка в глотку. Больной сообщил, что его семейный врач относил эти изменения на счет грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Почему грыжа пищеводного отверстия диафрагмы представляет интерес для анестезиолога?

Периоперационная аспирация содержимого желудка (синдром Мендельсона) — тяжелое, потенциально смертельное осложнение анестезии. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы — фактор риска аспирации.

Какие состояния чреваты повышенным риском аспирации?

Риск легочной аспирации велик при угнетении защитных рефлексов дыхательных путей (например, отравление медикаментами, общая анестезия, энцефалопатия, нервно-мышечное заболевание), а также при нарушении анатомических соотношений в пищеводе или глотке (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, склеродермия, беременность, ожирение).

Во всех ли случаях аспирации возникает аспирационная пневмония?

Нет, не во всех. Тяжесть повреждения легких зависит от объема и состава аспирированной жидкости. Риск аспирационной пневмонии высок, если объем содержимого желудка > 25 мл (0,4 мл/кг) и рН < 2,5. Некоторые исследователи считают, что величина рН важнее, чем объем содержимого, поэтому критерии риска необходимо пересмотреть, определив их как рН < 3,5 и объем > 50 мл.

В группу особо высокого риска входят больные, которые ели незадолго до операции. Для плановых операций уже давно существует правило — "ничего не принимать внутрь после полуночи", так что период голодания перед операцией составляет не менее б ч. В настоящее время разрешается пить прозрачные жидкости за 2-4 ч до индукции анестезии, хотя употреблять твердую пищу взрослые не должны уже за 6 ч до оперативного вмешательства. С другой стороны, некоторые больные, голодавшие перед плановой операцией более 8 ч, тоже попадают в группу риска. Острый живот, язвенная болезнь, детский и, наоборот, преклонный возраст, сахарный диабет, беременность, ожирение — все это способствует накоплению значительного объема желудочного сока с низким рН. Кроме того, боль, тревожность и опиоиды замедляют опорожнение желудка. Следует отметить, что беременность и ожирение представляют собой двойной фактор риска: эти состояния сочетают опасность аспирации (вследствие высокого внутрибрюшного давления и дислокации нижнего пищеводного сфинктера) и аспирационной пневмонии (вследствие увеличения объема и кислотности содержимого желудка). Периопераци-онная аспирация чаще возникает при вмешательствах на пищеводе, верхних отделах брюшной полости и экстренных лапароскопических манипуляциях.

Какие лекарственные препараты снижают риск аспирационной пневмонии?

Блокаторы Н2-рецепторов угнетают желудочную секрецию. Эти препараты повышают рН только

той порции желудочного сока, которая выделилась в просвет желудка уже после их применения. Блокаторы Н2-рецепторов снижают как объем, так и кислотность желудочного сока. Благодаря длительному действию, эффект ранитидина и фамо-тидина может сохраняться вплоть до поступления больного в палату пробуждения после операции.

Метоклопрамид укорачивает время опорожнения желудка, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера и оказывает противорвотный эффект. Метоклопрамид не влияет на рН желудочного сока и не способен за короткое время освободить желудок от большого количества пищи. Тем не менее сочетание метоклопрамида с ранитидином — хороший выбор для профилактики аспирационной пневмонии у большинства больных с повышенным риском.

Антациды увеличивают как рН, так и объем желудочного сока. Аспирация антацида, содержащего взвесь частиц, иногда вызывает тяжелое повреждение легких, поэтому следует применять только прозрачные (растворимые) антациды (например, цитрат натрия). Действие антацидов, в отличие от такового у блокаторов Н2-рецепторов, развивается немедленно и снижает кислотность всего содержимого желудка. Таким образом, антациды особенно полезны в экстренных ситуациях и при недавнем приеме пищи.

Холиноблокаторы (гл. 11), особенно гликопир-ролат, в высоких дозах угнетают желудочную секрецию, но одновременно, к сожалению, снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. В целом холиноблокаторы не позволяют достоверно снизить риск аспирационной пневмонии.

Какая методика анестезии предпочтительна у больных с полным желудком?

Если больной недавно принимал пищу, а операция носит плановый характер, ее целесообразно отложить. Если же фактор риска неустраним (например, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы) или операция классифицируется как экстренная, то правильно выбранная методика анестезии может снизить риск аспирационной пневмонии. Если позволяет характер оперативного вмешательства, то при повышенном риске аспирационной пневмонии необходимо

страница 152
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)