медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

проводить регионарную анестезию с минимальной седацией. При невозможности регионарной анестезии требуется максимально защитить дыхательные пути. Проведение анестезии с использованием лицевой или ларингеальной маски абсолютно противопоказано. Перед индукцией анестезии нужно убедиться, что отсос находится в доступном месте и готов к работе. При наличии каких-либо признаков, предполагающих трудную интубацию, следует выполнить интубацию при сохраненном сознании, т. е. до индукции анестезии (см. "Случай из практики", гл. 5). Альтернативой является методика быстрой последовательной индукции.

Как осуществляют быструю последовательную индукцию анестезии? Чем она отличается от обычной методики?

• Перед индукцией обязательно проводят пре-оксигенацию. Для денитрогенации здоровых легких достаточно 4 глубоких вдоха. При легочных болезнях для денитрогенации требуется 3-5 мин.

• Введение малой дозы недеполяризующего мио-релаксанта (прекураризация) перед инъекцией сукцинилхолина предотвращает фасцику-ляции, поэтому повышения внутрибрюшного давления не происходит. С другой стороны, прекураризация снижает тонус нижнего пищеводного сфинктера, в связи с чем от этого приема часто отказываются. Если вместо сукцинилхолина используют рокуроний, то небольшая насыщающая доза (0,1 мг/кг), введенная за 2-3 мин до основной, значительно ускоряет наступление миорелаксации.

• До индукции необходимо подготовить несколько клинков для ларингоскопа (прямых и изогнутых, больших и маленьких) и эндо-трахеальные трубки разного размера. Для облегчения интубации используют стилет и берут эндотрахеальную трубку на полразмера меньше, чем обычно.

• Перед индукцией ассистент надавливает на перстневидный хрящ (прием Селлика). Поскольку перстневидный хрящ представляет собой замкнутое несжимаемое кольцо, то давление на него передается на нижерасположенные структуры. Просвет пищевода перекрывается, и при пассивной регургитации содержимое желудка в гортаноглотку не попадает. Чрезмерное давление на перстневидный хрящ (т. е. превышающее уровень, который спокойно может перенести находящийся в сознании человек) во время активной регургитации способно привести к разрыву задней стенки пищевода.

• Тиопентал не титруют: всю индукционную дозу препарата вводят одномоментно. При нестабильности гемодинамики дозу уменьшают. Тиопентал можно заменить другим анестетиком быстрого действия (например, пропофолом, кетамином, этомидатом).

• Сразу после инъекции тиопентала вводят сукцинилхолин (1,5 мг/кг) или рокуроний (0,9-1,2 мг/кг), даже если еще не наступила полная утрата сознания.

• Вспомогательную вентиляцию через маску не применяют во избежание попадания воздуха в желудок и возникновения рвоты. После прекращения самостоятельного дыхания или исчезновения мышечной реакции на стимуляцию периферического нерва быстро проводят интубацию трахеи. Давление на перстневидный хрящ оказывают до тех пор, пока не раздуют манжетку эндотрахеальной трубки и не подтвердят правильное положение трубки в трахее. Модифицированная методика быстрой последовательной индукции включает осторожную вспомогательную вентиляцию через маску в период давления на перстневидный хрящ.

• При безуспешной первой попытке интубации начинают осторожно вентилировать больного через маску, не прекращая давления на перстневидный хрящ. Позже повторяют попытку интубации. Если больного все же не удается интубировать, то дожидаются восстановления самостоятельного дыхания, после чего выполняют интубацию при сохраненном сознании (рис. 5-21).

• После операции интубационную трубку оставляют на месте до тех пор, пока не восстановятся сознание и защитные рефлексы с дыхательных путей.

Каковы относительные противопоказания к быстрой последовательной индукции анестезии?

При быстрой последовательной индукции увеличиваются внутричерепное давление, артериальное давление и ЧСС. Кроме того, данная методика имеет такие же противопоказания, как и при применении тиопентала (гиповолемический шок) и сукцинилхолина (термические ожоги).

Опишите патофизиологию и клиническую картину аспирационной пневмонии?

Патофизиологические изменения зависят от состава аспирата. Кислые растворы вызывают ателектаз, отек альвеол и утрату сурфактанта. При аспирации взвеси частиц возникают обструкция мелких дыхательных путей и некроз альвеол. Вокруг частиц пищи и антацида образуются гранулемы. Самое раннее патофизиологическое проявление аспирации — внутрилегочный шунт, вызывающий гипоксию. Другие изменения включают отек легких, легочную гипертензию и гиперкапнию.

Свистящие хрипы, тахикардия и тахипноэ — распространенные симптомы аспирационной пневмонии. Артериальная гипотония свидетельствует о перемещении значительного количества жидкости в альвеолы, сочетающееся с обширным повреждением легких. Для появления диффузных двусторонних легочных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки может понадобиться несколько часов. Анализ газов артериальной крови выявляет ги-поксемию, гиперкапнию и респираторный ацидоз.

Как лечить аспирационку

страница 153
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)