медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

нерва и продолжается как локтевой нерв; задний пучок отдает подмышечный нерв и продолжается как лучевой нерв.

От межпозвоночных отверстий и до прокси-мальных отделов верхней конечности плечевое сплетение заключено в фасциальный футляр, который является ответвлением предпозвоночной и лестничной фасций. На этой анатомической особенности основано выполнение многих блокад, представленных далее.

Для полноценной регионарной анестезии при операциях на верхней конечности следует знать и д-ругие, более тонкие анатомические подробности. Так, поверхностное шейное сплетение, которое образовано передними ветвями первых четырех шейных спинномозговых нервов (C1-C4), иннервирует кожу в надключичной, подключичной и дельтовидной области. Эти ветви сливаются в сплетение сразу латеральнее поперечных отростков позвонков и, огибая задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы, прободают поверхностную мышцу шеи (рис. 17-3). Для блокады поверхностного шейного сплетения используют инфильтрационную анестезию. Медиальный кожный нерв плеча (C8-T1) и межреберно-плечевой нерв (T2) иннервируют кожу заднего и медиального отдела верхней трети плеча (рис. 17-4). Медиальный кожный нерв плеча часто покидает фасциальный футляр сразу ниже ключицы и, следовательно, не может быть блокирован при подмышечной блокаде; межреберно-плечевой нерв вообще проходит вне фасциального футляра. При операциях в области плечевого сустава, а также при наложении на руку пневматического турникета эти нервы подлежат отдельной блокаде.

Рис. 17-2. Плечевое сплетение, (Из: Waxman S. G., deGroot J. Correlative Neuroanatomy, 22nd ed. Appleton & Lange, 1995. Воспроизведено с разрешения). (1Расщепление сплетения на переднее и заднее разделения очень важно — это означает, что нервные волокна, иннервирующие сгибатели и разгибатели, отделены друг от друга. Сходные разделения существуют в поясничном и крестцовом сплетении для нервов мышц нижней конечности.)

Рис. 17-3. Поверхностное шейное сплетение

Методика блокады плечевого сплетения

Блокада плечевого сплетения: межлестничный доступ

А. Показания. Блокаду плечевого сплетения из межлестничного доступа применяют для обеспечения любых вмешательств на верхней конечности, включая плечевой сустав, но чаще всего используют при операциях на плече и предплечье, а также при невозможности уложить руку в положение для подмышечной блокады. При этом доступе часто не удается блокировать локтевой нерв (риск неудачи составляет 10-20 %).

Б. Анатомия. Шейные спинномозговые нервы сливаются в стволы сзади от передней и средней лестничных мышц. На уровне перстневидного хряща через промежуток между этими мышцами (межлестничный промежуток) легко достичь фасциального футляра плечевого сплетения и подтвердить контакт по парестезиям или с помощью электростимулятора (рис. 17-5). Место пункции проецируется на переднюю поверхность шеи в точке пересечения наружной яремной вены и горизонтальной линии, соответствующей перстневидному хрящу. Близость звездчатого узла, диафрагмалъ-ного и возвратного гортанного нерва к месту пункции объясняет высокую частоту непреднамеренной блокады этих структур. В межлестничном промежутке стволы располагаются вертикально, поэтому относительно высок риск неполной блокады нижнего ствола (локтевой нерв).

В. Методика выполнения блокады. Прежде всего необходимо пропальпировать межлестничную бороздку. Больной лежит на спине, голова должна быть повернута на 30-45° в противоположную от места блокады сторону. Находят место пересечения наружной яремной вены с горизонтальной линией, соответствующей перстневидному хрящу; именно здесь очень часто пальпируется межлестничная бороздка. Если бороздка не определяется, то больного

Рис. 17-4. Блокада межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча

просят поднять голову (не меняя угла поворота): в этом положении хорошо контурируется и пальпируется задний край грудиноключично-сосцевидной мышцы. После того как больной расслабляет мышцы шеи, рука врача перемещается латерально — вначале в бороздку между грудиноключично-сосцевидной и передней лестничной мышцами, затем на саму переднюю лестничную мышцу и, наконец, в бороздку между передней и средней лестничными мышцами. Межлестничная бороздка выражена гораздо слабее глубокой борозды сзади от грудиноключично-сосцевидной мышцы, поэтому пальпация должна быть очень тщательной. Кожу инфильтрируют раствором местного анестетика. Для блокады используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 1,5 или 4 см. Иглу вводят, минуя наружную яремную вену, почти перпендикулярно к коже с легкой девиацией в медиальном и каудальном направлении, до возникновения парестезии или мышечных сокращений при электростимуляции. Появление парестезии или индуцированных мышечных сокращений в плече свидетельствует о правильном положении иглы. Парестезии в области плечевого сустава или лопатки, напротив, возникают при раздражении ветви спинномозгового нерва, отходящей вверх еще перед слиянием в стволы сплетения (например, дорсальный нерв

страница 187
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.08.2018)