медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

. Пневмоторакс может возникать отсроченно, поэтому целесообразность использования надключичного доступа при амбулаторных вмешательствах представляется сомнительной. Возможны возникновение синдрома Горнера или блокада диафрагмального нерва.

Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

А. Показания. Идентичны показаниям для использования надключичного доступа.

Б. Анатомия. Преимущество этого доступа основано на том, что в подключичной области, до входа в подмышечную область и кпереди от клювовидного отростка, нервные стволы плечевого сплетения располагаются компактно. На уровне середины ключицы сплетение находится приблизительно на глубине 4-5 см от поверхности кожи, позади и латеральнее подключичной артерии.

Рис. 17-6. Блокада плечевого сплетения: надключичный доступ

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-7). Больной находится в положении на спине, голова расположена в нейтральном положении. Кожу инфильтрируют на 2,5 см ниже середины ключицы. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G и длиной 9 см. К игле присоединяют шприц и вводят ее в латеральном направлении под углом 45° к коже по направлению к головке плечевой кости. В качестве дополнительного ориентира можно пальпаторно определить пульсацию подключичной артерии в этой области. Иглу направляют по касательной к поверхности груди во избежание пункции плевры. На глубине 5-7 см появляются парестезии, что служит сигналом для введения 20-25 мл раствора местного анестетика. Применяют также электростимуляцию. Аспирация воздуха служит показанием к рентгенографии грудной клетки.

Г. Осложнения. Существует риск пневмоторакса, гемоторакса и хилоторакса (при левостороннем доступе), причем он выше, чем при использовании надключичного доступа. Тем не менее некоторые анестезиологи постоянно используют подключичный доступ.

Подмышечная блокада

А. Показания. Из всех видов блокад периферических нервов наибольшее распространение получила

именно подмышечная блокада. Ее применяют при хирургических вмешательствах на верхней конечности, начиная от середины плеча и до кисти. Технически провести такую блокаду достаточно просто, она редко вызывает осложнения. Из всех доступов к плечевому сплетению именно подмышечная блокада обеспечивает наиболее полноценную анестезию ветвей C7-T1 (локтевой нерв).

Б. Анатомия (рис. 17-2). Проходя под ключицей, подключичная артерия входит в подмышечную область и становится подмышечной, здесь же стволы плечевого сплетения делятся на передние и задние разделения (см. ранее). На уровне латерального края малой грудной мышцы нервные пучки отдают крупные терминальные ветви. Об этих ветвях необходимо помнить, чтобы точно установить иглу и правильно трактовать парестезии или индуцированную двигательную реакцию. Следует отметить, что в подмышечной области мышечно-кожный нерв располагается вне фасциалъного футляра и проходит в толще клювовидно-плечевой мышцы. Кроме того, исследования показали, что в подмышечной области фасциальный футляр, которым окружено плечевое сплетение, разделен несколькими перегородками — отрогами фасции. Предположительно, эти перегородки могут препятствовать распространению анестетика в фасциРис. 17-7. Блокада плечевого сплетения: подключичный доступ

альном футляре, что может объяснить мозаичную анестезию у некоторых больных.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-8). Для выполнения блокады можно использовать любую из нижеприведенных методик, но при выборе следует прежде всего определить пульс на подмышечной артерии. Больной лежит на спине, рука отведена в плечевом суставе и согнута в локте под углом 90°. Рука обязательно должна находиться выше уровня тела, потому что смещение плечевой кости вперед затрудняет пальпацию пульса на плечевой артерии. Медиальный кожный нерв плеча

Рис. 17-8. Подмышечная блокада. Показано расположение нервов относительно подмышечной артерии

покидает фасциальный футляр сразу ниже ключицы и поэтому не может быть блокирован при подмышечной блокаде вне зависимости от используемой методики. Следовательно, для блокады этого и межреберно-плечевого нерва необходимо инфильтрировать анестетиком подкожную клетчатку в проекции артерии, что также позволяет использовать пневматический турникет (см. ранее). Инъекция раствора анестетика в толщу клювовидно-плечевой мышцы обеспечивает блокаду мышечно-кожного нерва.

1. Чрезартериальный доступ. Определяют пульс на подмышечной артерии как можно проксималь-иее в подмышечной ямке, идеально — проксималь-нее от гребня большого бугорка плечевой кости (места прикрепления большой грудной мышцы). Используют иглу с затупленными краями среза размером 25 G и длиной 2 см или размером 22 G и длиной 4 см. Иглу вводят в направлении точки пульсации. Сигналом к прекращению введения будет получение ярко-алой крови при аспирации. После этого иглу осторожно продвигают вперед или назад до тех пор, пока не прекратится поступление крови при аспирации. Целесообразно использовать методику "неподвижной иглы" (см. ранее). Анестетик вводят либо спереди, либ

страница 189
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.07.2018)