медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга первая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

тный эффект НПВС обратим и соответствует приблизительно пяти периодам полусуществования (полувыведения), а именно 24-96 ч. Вместе с тем, этот побочный эффект достоверно не увеличивает риск послеоперационного кровотечения после подавляющего большинства амбулаторных вмешательств. Аспирин и НПВС могут провоцировать бронхоспазм, если у больного полипы в носу сочетаются с ринитом и астмой (так называемая триада). Наконец, НПВС могут провоцировать развитие острой почечной недостаточности и папиллярные некрозы почек, особенно при сопутствующей дисфункции почек.

Опиоиды

При умеренной послеоперационной боли показано назначение опиодов внутрь по мере необходимости или через определенные интервалы времени (табл. 18-13). Часто опиоиды комбинируют с ингибиторами циклооксигеназы, что усиливает аналгетический эффект и уменьшает выраженность побочных эффектов. Наиболее распространенными препаратами являются кодеин, оксикодон и гидроко-дон. Они хорошо абсорбируются, но эффект первого прохождения через печень снижает их биодоступность. Как и все опиоиды (см. гл. 8), они подвергаются биотрансформации и конъюгации в печени, после чего элиминируются почками. В печени кодеин трансформируется в морфин. Побочные эффекты опиоидов одинаковы вне зависимости от пути введения; при приеме через определенные интервалы времени целесообразно назначить слабительные.

ТАБЛИЦА 18-13. Опиоиды для приема внутрь

Опиоид Период

полужизни (ч) Начало

действия (ч) Продолжительность

действия (ч) Относительная

мощность Начальная

доза (мг) Интервалы

между приемом (ч)

Кодеин 3 0,25-1 3-4 20 30-60 4

Гидроморфон (дилаудид) 2-3 0,3-0,5 2-3 0,6 2-4 4

Гидрокодон1 1-3 0,5-1 3-6 3 5-7,5 4-6

Оксикодон2 2-3 0,5 3-6 3 5-10 6

Леворфанол

(лево-дроморан) 12-16 1-2 6-8 0,4 4 6-8

Метадон (долофин) 15-30 0,5-1 4-6 1 20 6-8

Пропоксифен (дарвон)3 6-12 1-2 3-6 30 100 6

1 В состав гидрокодонсодержащих препаратов входит также и ацетаминофен (викодин, др.).

2 В состав оксикодонсодержащих препаратов может входить ацетаминофен (перкоцет) или аспирин (перкодан). 3 B состав некоторых пропоксифенсодержащих препаратов входит ацетаминофен (дарвоцет).

2. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Инфильтрация операционной раны или инфильт-рационная анестезия — это простой и безопасный метод послеоперационной аналгезии. Блокада подвздошно-пахового и бедренного нервов может применяться при операциях по поводу грыжи и вмешательствах на мошонке, в то время как при обрезании показана инфильтрационная анестезия полового члена (см. гл. 17). Следует применять анестетик длительного действия, например бупи-вакаин (см. гл. 14). Продолжительность аналгезии часто превышает расчетную продолжительность действия местного анестетика. Для обеспечения упреждающей аналгезии (см. ранее) целесообразно вводить местные анестетики перед операцией. Внутрисуставное введение местных анестетиков и назначение опиоидов внутрь, а также сочетание этих методик эффективно устраняет боль после артроскопии.

Послеоперационная аналгезия у стационарных больных

Умеренная и сильная послеоперационная боль у стационарных больных в большинстве случаев является показанием к парентеральному применению анальгетиков или регионарной блокаде на протяжении 1-6 дней после хирургического вмешательства. Если больной способен глотать, то после проверки эффективности пробной дозы назначают анальгетики для приема внутрь (см. выше). К парентеральным анальгетикам относят НПВС (кеторолак), опиоиды и кетамин (см. гл. 8). Кеторо-лак назначают внутримышечно или внутривенно, в то время как опиоиды можно вводить подкожно, внутримышечно, внутривенно, а также в спиналь-ное субарахноидальное и эпидуральное пространство. В раннем послеоперационном периоде не рекомендуется назначать чрескожные лекарственные формы опиоидов в связи с риском депрессии дыхания (см. далее). Введение опиоидов через слизистые оболочки пока не получило определенной оценки.

1. ОПИОИДЫ

Опиоиды вызывают аналгезию по достижении определенной концентрации в крови, варьирующейся в зависимости от интенсивности боли. Тяжелая боль сохраняется до тех пор, пока концентрация анальгетика в крови не превысит определенного уровня, после чего наступает аналгезия и интенсивность болевых ощущений резко снижается. Этот уровень называют минимальной эффективной аналгетической концентрацией (МЭАК). Незначительное превышение этой концентрации значительно усиливает аналгетический эффект.

Подкожные и внутримышечные инъекции

Подкожные и внутримышечные инъекции являются наименее приемлемыми из существующих путей введения, потому что они болезненны, а неустойчивая абсорбция делает непредсказуемой концентрацию опиоидов в крови. В результате отсроченного начала действия и неточно подобранной дозы больные часто остаются неудовлетворенными. Введение опиоидов п/к и в/м часто сопровождается чередованием седации, аналгезии и неадекватной аналгезии.

Внутривенные инъекции

При внутривенных инъекциях проблема непредсказуемой абсорбции отсутствует, но не всегда удается точно

страница 226
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга первая" (4.93Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.10.2018)