медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

сью закиси азота с кислородом (2 : 1), изофлюраном и векуронием. Через 30 мин после начала операции хирург попросил перевести больного в положение Тренделенбур-га для улучшения хирургического доступа. Насыщение гемоглобина кислородом по пульсоксиметру, которое до этого равнялось 99 %, резко снизилось и осталось на уровне 93 %. Амплитуда и форма сигнала пульсоксиметра не изменились. Аускультация легких показала ослабление дыхания над левым легким.

Каково наиболее вероятное объяснение случившегося?

Одностороннее ослабление дыхания во время общей анестезии чаще всего обусловлено непреднамеренной установкой или смещением эндотра-хеальной трубки в один из главных бронхов. В результате вентилируется только одно легкое. Другие причины одностороннего ослабления дыхания (пневмоторакс, обтурация крупного бронха мокротой, долевой ателектаз или невыявленное ранее образование в средостении) диагностировать сложнее, но PI встречаются они во время анестезии значительно реже.

Для положения Тренделенбурга (с опущенным головным концом) характерно смещение эндотра-хеальной трубки на 1-2 см по направлению к килю трахеи. В данном случае трубка, очевидно, располагалась над самым килем трахеи, когда пациент лежал горизонтально, но сместилась в правый бронх после перевода больного в положение Тренделенбурга. Диагноз можно подтвердить подтягиванием трубки на 1-2 см при одновременной аус-культации легких. Когда конец трубки окажется в трахее, дыхательные шумы станут одинаковыми с обеих сторон. После интубации трахеи необходимо проконтролировать положение эндотрахеаль-ной трубки. Для этого выслушивают грудную клетку, проверяют глубину введения трубки с помощью меток, нанесенных на ней (обычно 20-22 см на уровне зубов у взрослого пациента), и пальпируют манжетку трубки в надгрудной выемке. Положение эндотрахеальной трубки можно быстро определить с помощью фибробронхоскопа.

Одинакова ли вероятность попадания эндотрахеальной трубки в правый и левый главный бронхи?

В большинстве случаев непреднамеренной эндо-бронхиальной интубации трубка оказывается в правом бронхе, потому что он отходит от трахеи под более тупым углом, чем левый (гл. 24).

Почему снизилось насыщение гемоглобина?

Из-за отсутствия вентиляции одного легкого при сохраненной его перфузии возникает выраженный внутрилегочный шунт, возрастает венозная примесь, поэтому PaO2 и насыщение гемоглобина снижаются.

Можно ли исключить эндобронхиальную интубацию, если SaO2 составляет 93 %?

Нет. Если бы кровоток в обоих легких оставался одинаковым, то венозная примесь теоретически возросла бы до 50 % и привела к тяжелой гипоксемии и очень выраженному снижению насыщения гемоглобина. К счастью, гипоксическая вазокон-стрикция является мощным компенсаторным механизмом, который уменьшает кровоток через невентилируемое легкое и снижает величину ожидаемой венозной примеси. В реальности, если фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси высока (50-100 %), то падение напряжения O2 в артериальной крови может и не обнаруживаться при пульсоксиметрии благодаря характеристикам кривой насыщения гемоглобина. Например, эндобронхиальная интубация при FiO2 50 %, может привести к снижению РлО2 с 250 до 95 мм рт. ст.; соответствующее изменение показаний пульсоксиметра (со 99-100 до 97-98) будет практически незаметным.

Анализ газов артериальной и смешанной венозной крови дал следующие результаты:

PaO2 = 69 мм рт. ст.; PaCO2 = 42 мм рт. ст.; SaO2 = 93 %; PvO2 = 40 мм рт. ст. и SvO2 = 75 %. Концентрация гемоглобина — 15 г/100 мл.

Какова величина рассчитанной венозной примеси?

В данном случае Рс'О2 = РлО2 = [(76O - 47) X 0,4] -42 = 243 мм рт. ст. Следовательно, Cc'O2 = (15 х х 1,31 х 1,0) + (243 х 0,003) = 20,4 мл/100 мл.

CaO2 = (15 х 1,31 х 0,93) + (69 х 0,003) = = 18,5 мл/100 мл.

CVO2 - (15 х 1,31 х 0,75) + (40 х 0,003) = = 14,8 мл/100 мл.

Qs/Qt = (20,4 - 18,5)/(20,4 - 14,8) - 0,34 (34 %).

Как эндобронхиальная интубация влияет на PaCO2 и PEiCO2?

Если МОД остается неизменным, то PaCO2 тоже существенно не меняется (см. Однолегочная вентиляция; гл. 24). Клинически часто возрастает разница между PaCO2 и PErCO2 — вероятно, из-за увеличения альвеолярного мертвого пространства (перераздутие вентилируемого легкого). Таким образом, РнтСО2может снизиться или остаться неизменным.

Избранная литература

Ganong W. F. Rewiew of Medical Physiology, 17th ed. Appleton & Lange, 1993.

Guyton A. C. Textbook of Medical Physiology, 8th ed. Saunders, 1990.

Nunn J. F. Applied Respiratory Physiology, 4th ed. Butterworths, 1993.

Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anesthetic Practice, 2nd ed. Lippincott, 1991.

West J. B. Respiratory Physiology, 4th ed. Williams & Wilkins, 1990.

23

Анестезия при сопутствующих заболеваниях легких

Существует четкая закономерность: чем тяжелее заболевание легких, тем сильнее нарушается функция дыхания во время операции (гл. 22) и, тем выше риск легочных осложнений в послеоперационном периоде. Если заболевание легких не удается выявить до

страница 104
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(11.12.2018)