медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

кой мускулатуры бронхов, отеком слизистой оболочки и повышенной секрецией слизи. В соответствии с классической моделью, обструкцию бронхов провоцируют присутствующие в воздухе разнообразные вещества, в том числе пыльца, шерсть животных, пыль, грязь и многочисленные химические соединения. Иногда бронхоспазм развивается при приеме внутрь аспирина, нестероидных противовоспалительных средств, сульфитов или тарт-разина и других пищевых красителей. У некоторых пациентов бронхоспазм провоцируется физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и вирусными инфекциями.

Термин экзогенная (аллергическая) астма применяется в тех случаях, когда приступы заболевания связаны с воздействием внешних факторов; термин эндогенная (идиосинкразическая) астма означает, что при данной форме заболевания приступы возникают без внешней провокации. Хотя при аллергической астме в большинстве случаев отмечаются положительные реакции на различные антигены и повышенный уровень IgE, эта классификация несовершенна; у многих пациентов присутствуют симптомы обеих форм. Более того, иногда хронический бронхит протекает с бронхоспазмом.

Патофизиология. В патогенезе астмы играет роль местное высвобождение в дыхательных путях различных химических медиаторов и, возможно, повышенная активность парасимпатической нервной системы. Вдыхаемые вещества провоцируют бронхоспазм через специфические или неспецифические иммунные механизмы, вызывая дегрануляцию тучных клеток в бронхах. По классической модели астмы, антиген связывается с IgE на поверхности тучных клеток, что вызывает PIX дегрануляцию; бронхоконстрикция является результатом последующего высвобождения гиста-мина; брадикинина; лейкотриенов С, D и E; фактора активации тромбоцитов; простагландинов PGE2, PGF2Q и PGD2, а также факторов хемотаксиса нейтрофилов и эозинофилов. Роль серотони-на, при некоторых состояниях проявляющего себя мощным бронхоконстриктором, в генезе бронхо-спазма у человека не ясна. Парасимпатическая нервная система играет большую роль в поддержании нормального тонуса бронхов (гл. 22); выявлены суточные ритмы бронхиального тонуса: например, обнаружено, что сопротивление дыхательных путей максимально в 6 ч утра. Афферентные окончания блуждающего нерва в бронхах чувствительны к гистамину и множеству ноци-цептивных стимулов, включая холодный воздух, раздражающие вещества и манипуляции в дыхательных путях (например, интубация трахеи). Рефлекторная активация блуждающего нерва приводит к бронхоконстрикции, опосредованной увеличением содержания циклического гуанозин-монофосфата (цГМФ) в клетках.

Во время приступа астмы бронхоконстрикция, отек слизистой и секреция слизи увеличивают сопротивление потоку воздуха на всех уровнях нижних дыхательных путей. Когда приступ разрешается, сопротивление нормализуется в первую очередь в крупных бронхах (главные, долевые, сег-ментарные и субсегментарные) и только потом в мелких. Следовательно, если на высоте приступа скорость экспираторного потока уменьшена на уровне жизненной емкости легких, то в процессе разрешения приступа скорость потока снижена только на уровне малых легочных объемов. Возрастают общая емкость легких, остаточный объем и ФОБ. Во время тяжелого приступа остаточный объем может увеличиваться более чем на 400 %, ФОБ — более чем на 100 %. Если приступ очень тяжелый или длительный, то значительно повышается работа дыхания и возникает усталость дыхательных мышц. Количество альвеолярных единиц с низким вентиляционно-перфузионным отношением возрастает, приводя к гипоксемии. Вследствие стимуляции бронхиальных рецепторов развивается тахипноэ, что приводит к гипокапнии (гл. 22). Нормальное или высокое PaCO2 часто является предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. Парадоксальный пульс (гл. 21) и ЭКГ-симптомы перегрузки правого желудочка (изменения сегмента ST, отклонение электрической оси сердца вправо, блокада правой ножки пучка Тиса) тоже свидетельствуют о значительной обструкции дыхательных путей.

Лечение. К препаратам для лечения бронхиальной астмы относятся (3-адреномиметики, ме-тилксантины, кортикостероиды, холиноблокато-ры и стабилизаторы мембран тучных клеток. Все они, кроме стабилизаторов мембран тучных клеток, могут применяться как для профилактического лечения бронхиальной астмы, так и для устранения приступа. Кромолин натрия и недо-кромил эффективны только для предотвращения бронхоспазма у большинства пациентов с экзогенной формой астмы и у некоторых с эндогенной. Оба средства лишены бронходилатирующе-го действия, OHPI блокируют дегрануляцию тучных клеток.

Симпатомиметики (табл. 23-2) — наиболее эффективные и широко используемые при бронхиальной астме препараты. Они вызывают брон-ходилатацию, стимулируя (32-адренорецепторы.

Стимуляция (32-адренорецепторов гладких мышц бронхов активизирует аденилатциклазу, что увеличивает образование циклического аденозин-монофосфата (цАМФ) в клетке. Эти препараты употребляют в форме дозированного аэрозоля с помощью ингаляторов, а также в форме раствора для ингаляций через не

страница 106
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.01.2018)