медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

булизаторы (гл.4). Применение селективных (32-адреномиметиков (например, тербуталина или альбутерола), снижает частоту нежелательных побочных эффектов, обусловленных влиянием на |3гадренорецепторы сердца.

Ранее считалось, что метилксантины вызывают бронходилатацию, ингибируя фосфодиэстеразу — фермент, обеспечивающий гидролиз цАМФ. Оказалось, что действие метилксантинов на легкие имеет более сложный характер и включает стимуляцию высвобождения катехоламинов, блокаду высвобождения гистамина и стимуляцию диафрагмы. Препараты теофиллина длительного действия назначают внутрь при ночных приступах бронхиальной астмы. К сожалению, теофиллин обладает узкой терапевтической широтой: терапевтическая концентрация в крови варьируется от 10 до 20 мкг/мл. Вместе с тем он может быть эффективен и в более низких концентрациях. Единственным препаратом теофиллина для внутривенного введения является аминофиллин.

Благодаря противовоспалительному и мембра-ностабилизирующему действию кортикостероиды назначают как для поддерживающей терапии, так и для лечения острых приступов. Беклометазон, триамцинолон, флунизолид и будезонид — это синтетические стероиды, часто применяющиеся в форме дозированного аэрозоля для поддерживающей терапии. Хотя при ингаляции кортикостероТАБЛИЦА 23-2. Сравнительная характеристика наиболее распространенных бронходилататоров

Препарат Адренергическая активность

Pi

P2

Альбутерол (вентолин)

+

++++

Битольтерол (торналат)

+

++++

Адреналин

++++

++

Изоэтарин (бронкозол)

++

+++

Изопротеренол (изупрел)

++++

++

Метапротеренол (алупент)

+

+

Пирбутерол (максаир)

+

++++

Сальметарол (серевент)

+

++++

Тербуталин (бретаир)

+++

+ — степень активности.

идов риск нежелательных системных эффектов низок, тем не менее существует некоторая вероятность возникновения надпочечниковой недостаточности. При тяжелых приступах астмы используют гидрокортизон или метилпреднизолон в/в, после чего назначают преднизолон внутрь, постепенно снижая дозу. Для наступления эффекта кор-тикостеридов требуется несколько часов.

Холиноблокаторы вызывают бронходилата-цию, блокируя м-холинорецепторы, а также устраняя рефлекторную бронхоконстрикцию, опосредованную блуждающим нервом. Ипратропиум, химически близкий к атропину препарат, назначают ингаляционно в форме дозированного аэрозоля или распыляют через небулизатор; он является бронходилататором средней мощности и не имеет выраженных системных антихолинергических эффектов.

Анестезия

Предоперационный период. При бронхиальной астме важно установить, как протекает заболевание и насколько оптимально состояние больного к моменту операции. Разница между проведением анестезии у пациента с громким свистящим дыханием и у пациента без такового — это разница между опасным для жизни анестезиологическим экспериментом и спокойной анестезией без осложнений. Ключевое значение имеет анамнез заболевания. Оптимально, если одышки, свистящего дыхания и кашля нет совсем или они выражены незначительно. Отсутствие обострения бронхиальной астмы необходимо подтвердить с помощью аускультации грудной клетки. При рецидивирующем или хроническом бронхоспазме нужно подобрать схему лечения на основе |32-адреномимети-ков, теофиллина и, возможно, кортикостероидов. Для верификации клинических данных проводят исследование функции легких, особенное внимание уделяя 0OB1 и пиковой объемной скорости потока на выдохе (ПОС). Чрезвычайно важна динамика этих показателей. В норме 0OB1 должен составлять > 3 л у мужчин и > 2 л у женщин. ПОС должна превышать 200 л/мин (у молодых мужчин ПОС часто составляет > 500 л/мин). Если QOB1 или ПОС < 50 % нормы, это указывает на средне-тяжелое или тяжелое течение бронхиальной астмы. Рентгенография грудной клетки полезна для оценки степени выраженности "воздушной ловушки": перераздувание легких приводит к уплощению диафрагмы, сужению тени сердца и повышению воздушности легочных полей.

Если пациент с бронхиальной астмой и остро протекающим бронхоспазмом нуждается в экстренном хирургическом вмешательстве, ему показана интенсивная терапия. Оксшенотерапия, ами-нофиллин и кортико стероиды в/в, ингаляция 132~адреномиметиков через небулизаторы — эти мероприятия могут за несколько часов решительным образом улучшить функцию легких. В тяжелых случаях показано исследование газов артериальной крови. Гипоксемия и гипокапния служат симптомами обструкции бронхов средней и тяжелой степени; гиперкапния, даже незначительная, указывает на существенный объем "воздушной ловушки" и может быть предвестником угрожающей дыхательной недостаточности. 0OB1 < 25 % от нормы также относится к прогностическим признакам возникновения дыхательной недостаточности.

Перед плановой операцией у пациентов с бронхиальной астмой желательна легкая седация, особенно если заболевание имеет эмощюнальный компонент. Как правило, наиболее подходящими препаратами для премедикации являются бензо-диазепины. Холиноблокаторы обычно не применяют, за

страница 107
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.04.2018)