медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

исключением тех случаев, когда у больного много мокроты или когда для индукции анестезии используют кетамин. Стандартные дозы холиноб-локаторов при в/м введении не предотвращают бронхоспазм, обусловленный интубацией. Считается, что блокаторы Н2-рецепторов (циметидин или ранитидин) применять нежелательно: активация Н2-рецепторов в норме вызывает бронходила-тацию, и в случае высвобождения гистамина неуравновешенная активация H1-рецепторов в сочетании с блокадой Н2-рецепторов может спровоцировать бронхоконстрикцию.

Бронходилататоры не отменяют вплоть до начала операции. Измерение концентрации теофиллина в крови в предоперационном периоде преследует три цели: обеспечение оптимальной бронходилатации, обнаружение скрытой передозировки и коррекция лечения (если во время операции показано введение аминофиллина). При длительном лечении кортикостероидами во избежание возникновения надпочечниковой недостаточности следует назначить дополнительные дозы этих препаратов. Чаще всего применяют гидрокортизон в/м или в/в — 100 мг перед операцией и 100 мг во время операции.

Интраоперационный период. Манипуляции на дыхательных путях — наиболее критический момент при общей анестезии у пациента с бронхиальной астмой. Масочная анестезия и регионарная блокада позволяют обойти эту проблему, но также не исключают риска развития бронхоспазма. Некоторые клиницисты считают, что высокая спинномозговая или эпидуральная анестезия способна усугублять бронхоконстрикцию, потому что блокада симпатической иннервации нижних дыхательных путей (T1-T4) влечет за собой несбалансированное усиление парасимпатической активности. Бронхоспазм потенцируют такие стимулы, как боль, эмоциональный стресс и хирургическая стимуляция при поверхностной общей анестезии. Нужно избегать препаратов, вызывающих высвобождение гистамина (тубокурарин, атракурий, ми-вакурий, морфин, меперидин); в случае необходимости их вводят очень медленно. Общая анестезия должна отвечать следующим требованиям: гладкая индукция и пробуждение, возможность управления глубиной анестезии в соответствии с уровнем хирургической стимуляции.

Выбор препарата для индукции не столь важен, как достижение достаточной глубины анестезии перед интубацией и хирургической стимуляцией. У взрослых чаще всего применяют тиопентал, хотя он изредка вызывает бронхоспазм из-за высвобождения гистамина. Альтернатива — пропофол и это-мидат; многие врачи предпочитают использовать именно эти средства у подобных больных. Кета-мин — единственный внутривенный анестетик, обладающий бронходилатирующими свойствами,— является препаратом выбора при нестабильной ге-модинамике у пациентов с бронхиальной астмой. Кетамин нельзя применять при высокой концентрации теофиллина в крови, так как сочетание этих препаратов чревато PPICKOM возникновения судорог. Галотан обеспечивает гладкую индукцию анестезии с бронходилатацией у детей, страдающих бронхиальной астмой. Энфлюран, изофлюран идесфлю-ран также вызывают бронходилатацию, но концентрацию двух последних препаратов повышают крайне медленно, так как они оказывают незначительное раздражающее действие на дыхательные пути.

При бронхиальной астме интубация трахеи сопряжена с риском развития рефлекторного брон-хоспазма. Предотвращают это осложнение несколькими способами: вводят дополнительную дозу тиопентала (1-2 мг/кг); в течение 5 мин вентилируют больного через маску дыхательной смесью с 2-3 МАК ингаляционного анестетика; вводят лидокаин в/в или в трахею (1-2 мг/кг). Отметим, что введение лидокаина в трахею само по себе может спровоцировать бронхоспазм, если доза тиопентала была недостаточна. Холиноблокаторы в высоких дозах (2 мг атропина или 1 мг гликопирролата) тоже блокируют рефлекторный бронхоспазм, но при этом вызывают чрезмерную тахикардию. Сукцинилхолин может вызвать выраженное высвобождение гистамина, но в большинстве случаев при

бронхиальной астме его применение безопасно. При выраженном бронхоспазме и в отсутствие капногра-фа подтверждение правильности положения эндот-рахеальной трубки аускультацией грудной клетки может быть затруднено.

Для поддержания анестезии чаще всего используют ингаляционные анестетики, потому что они обладают мощным бронходилатирующим эффектом. Галотан сенсибилизирует сердце к аритмоген-ным эффектам аминофиллина и (3-адреномимети-ков (которые часто назначают во время операции у пациентов с бронхиальной астмой), а также обладает гепатотоксичностью, поэтому у взрослых пациентов этот анестетик применять не следует. Дыхательную смесь необходимо подогревать и увлажнять. Экспираторную обструкцию дыхательных путей можно выявить с помощью капнографии: она проявляется замедлением подъема восходящего колена кривой концентрации CO2 (рис. 23-1), причем степень обструкции обратно пропорциональна скорости подъема концентрации CO2 на выдохе. Тяжелый бронхоспазм характеризуется увеличением пикового давления вдоха и неполным выдохом. Рекомендуемые параметры ИВЛ: дыхательный объем 10-12 мл/кг, частота дыхания 8-1 О/мин. Относительно низкая частота дыхания

страница 108
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.08.2018)