медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ной установки параметров ИВЛ следует измерять PaCO2, поскольку возрастание мертвого пространства увеличивает градиент между PaCO2 и PiTCO2. ИВЛ проводят так, чтобы поддерживать нормальную величину рН в артериальной крови. Нормализация PaCO2 у пациентов с предоперационной задержкой CO2 приводит к алкалозу (гл. 30). Степень инвазивности гемодинамического мониторинга определяется состоянием сердечно-сосудистой системы и характером операции. При легочной гипертензии величина ЦВД в большей степени отражает функцию правого желудочка, а не объем циркулирующей крови.

Иногда после операции сложно определить, в какой момент нужно удалить эндотрахеальную трубку. Решение принимают исходя из соотношения рисков возникновения бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Так, у пробудившегося пациента перед экстубацией легко оценить состояние функции легких, тем не менее удаление интуба-ционной трубки в этом случае сопряжено с риском развития бронхоспазма. Экстубация на фоне глубокой анестезии снижает вероятность рефлекторного бронхоспазма, но чревата декомпенсацией дыхания в результате легочной дисфункции. При 00B1 < 50% высока вероятность перевода на продленную ИВЛ, особенно после операций на органах грудной полости и верхнем этаже брюшной полости. Общие критерии экстубации рассматриваются в гл. 5 и 50.

Рестриктивные заболевания легких

Рестриктивные заболевания характеризуются уменьшением растяжимости легких. Легочные объемы ниже нормы, тогда как объемная скорость

потока на выдохе не уменьшена. Таким образом, ОФВ1 и ФЖЕЛ снижены, но величина отношения ОФВч/ФЖЕЛ остается нормальной.

Рестриктивные болезни включают многие острые и хронические патологические состояния легких, а также поражения плевры, грудной стенки, диафрагмы и нарушения нервно-мышечной передачи. Снижение растяжимости легких увеличивает работу дыхания. Дыхание поверхностное и учащенное. Газообмен не страдает до тех пор, пока заболевание не достигнет стадии выраженных проявлений.

Острые заболевания легких

К таковым относятся отек легких (в том числе респираторный дистресс-синдром взрослых), пневмония и аспирационный пневмонит.

Общие сведения

Уменьшение растяжимости легких происходит вследствие увеличения содержания в них внесосу-дистой жидкости, что в свою очередь обусловлено либо возрастанием давления в легочной артерии, либо повышением проницаемости легочных капилляров (гл. 50). Увеличение давления в легочной артерии возникает вследствие левожелудочко-вой недостаточности или при перегрузке сосудистого русла жидкостью. Повышение проницаемости легочных капилляров происходит при респираторном дистре ее-синдроме взрослых (РДСВ). Кроме того, локальным или генерализованным увеличением проницаемости характеризуются пневмония и аспирационный пневмонит.

Анестезия

Предоперационный период. При остром заболевании легких плановые операции откладывают. При подготовке к экстренной операции необходимо максимально улучшить оксигенацию и вентиляцию. Перегрузку жидкостью устраняют с помощью диуретиков, при сердечной недостаточности применяют вазодилататоры и инотропные препараты. Массивный плевральный выпот дренируют. При высоком внутрибрюшном давлении вводят назогастральный зонд или удаляют асцитическую жидкость — в зависимости от причины. При устойчивой гипоксемии может потребоваться ИВЛ с ПДКВ. Следует активно лечить сопутствующие системные расстройства, например артериальную гипотонию или инфекцию.

Интраоперационный период. Выбор анестетика зависит от многих факторов. Хирургическая патология в сочетании с острым заболеванием легких (РДСВ, кардиогенный отек легких, пневмония) — это критическое состояние; анестезия у таких пациентов должна быть продолжением предоперационной интенсивной терапии. В большинстве случаев анестезию обеспечивают комбинацией неингаляционных и ингаляционных анестетиков и миорелаксантов. Часто возникает необходимость в высокой фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси и ПДКВ. ИВЛ при сниженной растяжимости легких характеризуется высоким пиковым давлением вдоха, что увеличивает риск баротравмы. Дыхательный объем можно сократить до 8-10 мл/кг, компенсаторно увеличив частоту дыхания (до 14-18/мин). Давление в дыхательных путях не должно превышать 40 см вод. ст. При тяжелом РДСВ респиратор наркозного аппарата может оказаться несостоятельным из-за ограничений газового потока, ограничения давления в контуре и невозможности обеспечения некоторых режимов ИВЛ (гл. 50). В этих случаях используют более сложные респираторы, предназначенные для работы в отделениях интенсивной терапии. Целесообразно проводить гемодинамический мониторинг.

Хронические заболевания легких

Эта группу патологических состояний называют интерстициальными болезнями легких (ИВЛ).

Они характеризуются, вне зависимости от этиологии, постепенным началом, хроническим воспалением альвеолярных стенок и периальвеолярных тканей, а также прогрессирующим фиброзом легких, который вызывает нарушения газообмена и вентиляции. Воспаление может ограничиваться легким

страница 112
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.07.2018)