медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

и или быть частью генерализованного полиорганного процесса. К ИВЛ относят: экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный действием профессиональных вредностей или факторов окружающей среды; пневмонит, развившийся из-за токсического действия лекарственных препаратов (блеомицин и нитрофурантоин); лучевой пневмонит; идиопатический легочный фиброз; аутоиммунные заболевания и саркоидоз. Хроническая легочная аспирация, отравление кислородом и тяжелый РДСВ тоже способны вызывать хронический фиброз.

Общие сведения

Пациенты жалуются на одышку при физической нагрузке и, реже, на непродуктивный кашель. Жалобы, характерные для правожелудочковой недостаточности, возникают только в далеко зашедшей

стадии заболевания. При физикальном обследовании выявляют сухие хрипы в базальных отделах легких; на поздних стадиях обнаруживаются признаки правожелудочковой недостаточности. При рентгенографии грудной клетки динамика изменений следующая: вначале определяется картина "матового стекла", затем формируется интенсивный сетчато-узелковый рисунок, и, наконец, так называемое "сотовое легкое". При анализе газов артериальной крови отмечаются незначительная гипоксемия и нормокапния. Исследование легочных функций выявляет типичный рестриктивный дефект вентиляции, а диффузионная способность легких (по СО) снижается на 30-50 %.

Лечение имеет целью уменьшение выраженности патологического процесса и предотвращение дальнейшего воздействия повреждающего агента (если таковой известен). При идиопатическом легочном фиброзе, аутоиммунных заболеваниях и саркоидозе назначают кортикостероиды и имму-нодепрессанты.

Анестезия

Предоперационный период. Необходимо оценить степень нарушения функции легких и тяжесть заболевания, а также исключить вовлечение в процесс других органов. Жалобы на одышку при физической нагрузке или в покое являются показанием для исследования легочной функции и анализа газов артериальной крови. ЖЕЛ менее 15 мл/кг свидетельствует о тяжелом нарушении функции легких (в норме ЖЕЛ должна превышать 70 мл/кг). Рентгенография грудной клетки позволяет оценить тяжесть заболевания.

Интраоперационный период. Обязательно учитывают предрасположенность к гипоксемии. Чтобы обеспечить оптимальный газообмен, нужно тщательно контролировать вентиляцию и при необходимости изменять параметры ИВЛ. Выбор анестетика не играет существенной роли. Уменьшение ФОЕ и кислородного резерва влечет за собой риск быстрого наступления гипоксемии при индукции анестезии (гл. 22); кроме того ускоряется поглощение ингаляционных анестетиков в легких. Поскольку у пациентов высок риск гиперчув-ствителъности к кислороду, то фракционную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси снижают до минимума, позволяющего обеспечить приемлемую оксигенацию. Высокое пиковое давление вдоха при ИВЛ увеличивает риск возникновения пневмоторакса, поэтому рекомендуется уменьшать дыхательный объем по сравнению с обычным, компенсаторно увеличивая частоту дыхания.

Рестриктивные нарушения вентиляции,обусловленные внелегочными расстройствами

Данные расстройства препятствуют увеличению объема легких при вдохе, чем нарушают газообмен. К ним относят: плевральный выпот, пневмоторакс, опухолевидные образования в средостении, ки-фосколиоз, деформации грудной клетки (например pectus excavaturri), нервно-мышечные заболевания и повышенное внутрибрюшное давление (при асците, беременности или кровотечении). Выраженное ожирение тоже приводит к рестрик-тивным нарушениям вентиляции (гл. 36). Принципы обеспечения анестезии аналогичны описанным ранее для рестриктивных заболеваний легких.

Эмболия легочной артерии

Общие сведения

Эмболия легочной артерии обусловлена попаданием в легочную артерию эмболов из вен большого круга кровообращения. Эмболами могут быть тромбы (сгустки крови), жир, опухолевые клетки, воздух, амниотическая жидкость и инородные частицы. Наиболее распространенная причина эмболии — тромбы из вен нижних конечностей (практически всегда они исходят из вен, находящихся выше колена), вен таза или, реже, из правых отделов сердца. Венозный застой и повышенная свертываемость крови (тромбофилия) играют важную роль в генезе тромбоэмболии легочной артерии (табл. 23-4). Некоторые типы хирургических вмешательств сопряжены с повышенным риском инт-раоперационной эмболии легочной артерии даже

ТАБЛИЦА 23-4. Факторы риска тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии

Длительный постельный режим Послеродовой период Перелом костей нижних конечностей Операция на нижних конечностях Злокачественная опухоль Сердечная недостаточность Ожирение Продолжительность операции более 30 мин Тромбофилические состояния Дефицит антитромбина Ui Дефицит протеина С Дефицит протеина S Дефицит активатора плазминогена

у пациентов, не имеющих сопутствующих заболеваний. Жировая эмболия рассматривается в гл. 40, воздушная эмболия — в гл. 26.

Патофизиология. Закупорка эмболом ветви легочной артерии приводит к увеличению мертвого пространства. Пораженный участок легкого через несколько часов после эмболии

страница 113
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)