медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

да эндотрахеаль-ной трубки в правый главный бронх особенно велика во время наложения пневмоперитонеума. После наложения пневмоперитонеума головной конец стола немного приподнимают (позиция, обратная положению Тренделенбурга), что облегчает хирургический доступ. Соответственно изменяются функции дыхания: ФОБ увеличивается, работа дыхания уменьшается.

Влияет ли лапароскопическая операция на функцию сердца?

Если наложение пневмоперитонеума сопровождается лишь умеренным повышением внутрибрюшного давления, то ЧСС, ЦВД и сердечный выброс не изменяются или слегка увеличиваются. Такую реакцию кровообращения объясняют возрастанием эффективного наполнения сердца, обусловленным стимуляцией оттока крови из брюшной полости в грудную. Наоборот, если после наложения пневмоперитонеума внутрибрюшное давление превышает 25 см вод. ст. (~18 мм рт. ст.), то крупные вены брюшной полости (особенно нижняя полая вена) сдавливаются. Это нарушает венозный возврат и в некоторых случаях приводит к уменьшению преднагрузки и сердечного выброса.

Гиперкарбия стимулирует симпатическую нервную систему, что вызывает возрастание АД, ЧСС и влечет за собой риск развития аритмий. Коррекция гиперкапнии за счет увеличения дыхательного объема или частоты дыхания повышает среднее внутригрудное давление, что в свою очередь потенцирует уменьшение венозного возврата и увеличивает среднее давление в легочной артерии. Данные эффекты наиболее отчетливо проявляются при рестриктивных заболеваниях легких, дисфункции сердца и гиповолемии.

Хотя положение Тренделенбурга повышает преднагрузку, среднее АД и сердечный выброс обычно не изменяются или снижаются. Эти реакции, лишь на первый взгляд кажущиеся парадоксальными, можно объяснить рефлексами, опосредованными аортальными и каротидными барорецепторами. При незначительно приподнятом головном конце стола у пациента уменьшается преднагрузка, сердечный выброс и среднее АД.

Каковы преимущества и недостатки

различных методик анестезии

в обсуждаемом клиническом случае?

Возможные анестезиологические альтернативы при лапароскопической операции включают местную инфильтративную анестезию с внутривенной седацией, эпидуральную или спинномозговую анестезию, а также общую анестезию. Местная анестезия ограниченно используется в основном при кратковременных гинекологических вмешательствах (лапароскопическая перевязка маточных труб, помещение яйцеклетки в маточную трубу) у здоровых молодых и настроенных на проведение этих манипуляций пациенток. Хотя местная анестезия с седацией обладает преимуществом быстрого пробуждения после операции, дискомфорт пациента и недостаточно хорошая визуализация органов брюшной полости исключают применение этой методики при лапароскопической холецистэктомии. Эпидуральная или спинномозговая анестезия — другая альтернатива при лапароскопи-ческих операциях; но для адекватной миорелакса-ции и предотвращения раздражения диафрагмы (обусловленного нагнетанием CO2) необходима высокая блокада. При высокой регионарной блокаде (уровень T2 сегмента спинного мозга) во время наложения пневмоперитонеума и в положешш Тренделенбурга под углом 20° к горизонтали компенсаторные возможности пациентки с ожирением и сопутствующим заболеванием легких вряд ли окажутся достаточными для увеличения спонтанной вентиляции до уровня, обеспечивающего нормокапнию. Кроме того, регионарная анестезия не предупреждает возникновение отраженной боли в плече, вызванной раздражением диафрагмы. Следовательно, в рассматриваемом случае методикой выбора является общая анестезия.

Показана ли при общей анестезии интубация трахеи?

Целесообразность интубации трахеи и ИВЛ продиктована многими обстоятельствами: высоким риском регургитации при возрастании внутри-брюшного давления во время наложения пневмоперитонеума; необходимостью управления вентиляцией для предотвращения гиперкапнии; потребностью обеспечения достаточно высокого пикового давления вдоха для осуществления адекватной вентиляции при пневмоперитонеуме; необходимостью миорелаксации, которая позволяет использовать меньшее давление при наложении пневмоперитонеума, обеспечивает лучшую визуализацию и предупреждает нежелательные движения пациента; установкой назогастрального зонда с целью снижения риска перфорации органов брюшной полости во время введения троакара, а также обеспечения лучшей визуализации. В рассматриваемом случае интубация трахеи у пациентки с ожирением уменьшает вероятность возникновения гипоксемии, гиперкапнии и аспирации.

Какой специальный мониторинг показан в рассматривамом случае?

PнтСО2 служит адекватным ориентиром для определения минутного объема дыхания, необходимого для поддержания нормокапнии. Подразумевается, что при лапароскопических вмешательствах у пациентов без сопутствующих заболеваний в большинстве случаев градиент между PaCO2 и PктСО2 постоянен. Если во время операции объем альвеолярного мертвого пространства изменяется, то это допущение неверно. Например, значительное уменьшение легочного кровотока увеличивает объем альвеолярного мерт

страница 116
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(09.12.2018)