медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

получило название парадоксального дыхания (рис. 24-4).

Однолегочная вентиляция

Преднамеренное коллабирование легкого облегчает хирургические манипуляции, однако весьма

затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови (шунт составляет 20-30 %). Смешивание неоксигениро-ванной крови из вышерасположенного спавшегося легкого и оксигенированноп крови из нижерасположенного вентилируемого легкого приводит к увеличению алъвеолоартериальной разницы по

Рис. 24-3. Самостоятельное дыхание в положении пациента на боку при открытом пневмотораксе: смещение средостения, (С разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. Clin. North Am., 1973; 53: 813.)

Рис. 24-4. Самостоятельное дыхание при открытом пневмотораксе: парадоксальное дыхание на пораженной стороне. (С разрешения. Из: Tarhan S., Moffitt E. A. Principles of thoracic anesthesia. Surg. CHn. North Am., 1973; 53: 813.)

кислороду (Рл-а) и повышает риск гипоксемии. К счастью, перфузия в невентилируемом легком уменьшается из-за гипоксической легочной вазо-констрикции (гл. 22) и, возможно, при сдавлении легкого во время хирургических манипуляций. Патологические состояния и лекарственные средства, угнетающие гипоксическую легочную вазо-констрикцию и, следовательно, увеличивающие легочный шунт, включают: (1) чрезмерно высокое или низкое давление в легочной артерии; (2) ги-покапнию; (3) высокое или чрезмерно низкое напряжение кислорода в смешанной венозной крови; (4) вазодилататоры (например, нитроглицерин и нитропруссид), (3-адреномиметики (добу-тамин и сальбутамол) и антагонисты кальция; (5) легочные инфекции; (6) ингаляционные анестетики (гл. 22).

Чрезвычайно опасны факторы, которые ухудшают кровоток в вентилируемом легком, потому что при этом компенсаторно усиливается кровоток в спавшемся легком и возрастает шунтирование. Причины снижения кровотока в вентилируемом легком: (1) высокое среднее давление в дыхательных путях, обусловленное ПДКВ, гипервентиляцией или высоким пиковым давлением на вдохе; (2) низкая фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2), что вызывает гипоксическую вазоконстрикцию в вентилируемом легком; (3) применение вазоконстрикторов, которые в большей степени сужают сосуды в зоне нормальной вентиляции, а не в участках гиповентиляции; (4) ауто-ПДКВ, которое развивается при неправильно подобранном режиме ИВЛ, когда фаза выдоха занимает слишком мало времени в структуре дыхательного цикла.

Если минутный объем дыхания достаточно велик и в предоперационном периоде не было гипер-капнии, то элиминация углекислого газа при одно-легочной вентиляции не нарушается инапряжение CO2 в артериальной крови, как правило, не увеличивается.

Методика однолегочной ветиляции

Однолегочную вентиляцию выполняют для изоляции легкого и для обеспечения ИВЛ при некоторых состояниях (табл. 24-1). Существуют три вида интубационных трубок, позволяющих проводить однолегочную вентиляцию: (1) двух-просветная эндобронхиальная трубка; (2) одно-просветная эндобронхиальная трубка с бронхо-блокатором; (3) однопросветная эндобронхиальная трубка. Чаще всего используют двухпросветную трубку.

Двухпросветные эндобронхиальные трубки

Главные преимущества двухпросветных трубок состоят в относительной простоте применения, возможности вентилировать любое легкое и аспи-рировать мокроту из каждого легкого по отдельности.

Конструктивные особенности, присущие двух-просветным трубкам (табл. 24-2):

• длинный бронхиальный канал, который открывается в интубированный бронх, и коТАБЛИЦА 24-1. Показания к однолегочной вентиляции

Показания, связанные с состоянием пациента Разобщение здорового и инфицированного легкого Разобщение здорового и пораженного легкого при легочном кровотечении Состояния, при которых необходима раздельная вентиляция легких Бронхоплевральный свищ Разрыв трахеи и бронхов Большая легочная киста или булла Тяжелая гипоксемия при заболевании одного легкого Показания, связанные с операцией Операции при аневризме грудной аорты Резекция легкого Пульмонэктомия Лобэктомия Резекция сегмента Торакоскопия Операции на пищеводе Трансплантация одного легкого Передний доступ к грудному отделу позвоночника Бронхоальвеолярный лаваж

роткий трахеальный канал, открывающийся в трахею;

• кривизна, позволяющая ввести трубку в правый или левый главные бронхи;

• бронхиальная манжетка;

• трахеальная манжетка.

Пережатие одного из каналов двухпросветной трубки позволяет вентилировать только одно легкое, при этом обе манжетки должны быть раздуты; открытие порта на коннекторе одного из каналов вызывает спадение ипсилатерального легкого. Анатомия бронхиального дерева правого и левого легкого несколько отличается, поэтому существуют лево- и правосторонние трубки.

Чаще всего используют двухпросветные трубки Робертшоу размером 35 F, 37 F, 39 F и 41 F (внутренний диаметр соответственно 5 мм, 5,5 мм, 6 мм и 6,5 мм). В большинстве случаев у мужчин используют трубку

страница 119
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.11.2018)