медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ательного внутригрудного давления отсутствует. Струйная инфузия жидкости увеличивает венозный возврат.

При резекции легкого необходимо строго ограничивать инфузию жидкости, восполнять только ба-зальные потребности организма в жидкости и кро-вопотерю (гл. 29). Для восполнения кровопотери используют коллоиды и препараты крови. Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении пациента на боку может вызвать "синдром нижерасположенного легкого", когда под действием силы тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Это увеличивает внутриле-гочный шунт PI приводит к гипоксемии, особенно при однолегочной вентиляции. Более того, после расправления в оперированном легком PPICK развития отека также достаточно высок.

В ходе операции на бронх (или оставшуюся легочную ткань) накладывают швы с помощью специального устройства, после чего культю бронха проверяют на герметичность под водой (для этого

кратковременно поднимают давление в дыхательных путях до 30 см вод. ст.). Если при резекции легкого проводили обычную, а не однолегочную ИВЛ (т. е. оперируемое легкое не спадалось), то при сопоставлении ребер во избежание травмирования легочной паренхимы хирургической иглой целесообразно перейти на ручную вентиляцию дыхательным мешком. Перед закрытием грудной полости вручную полностью расправляют все сегменты легкого под контролем зрения, после чего снова переходят на принудительную ИВЛ, которую необходимо продолжать до подсоединения плевральных дренажей к отсосу. После пульмонэктомии плевральные дренажи не устанавлртвают.

Проведение однолегочной ИВЛ

Наиболее тяжелое осложнение однолегочной ИВЛ — гипоксемия. Чтобы снизить риск развития гипоксемии, необходимо минимизировать длительность однолегочной вентиляции и поддерживать FiO2 на уровне 100 %. Если пиковое давление в дыхательных путях превышает 30 см вод. ст., нужно снизить дыхательный объем до 8-10 мл/кг и увеличить частоту дыхания, чтобы минутный объем дыхания остался неизменным. Для мониторинга используют пульсоксиметрию и анализ ГАК в динамике. Показатели ETCO2 могут недостоверно отражать PaCO2 (гл. 6).

При возникновении гипоксемии рекомендованы следующие мероприятия:

Первая ступень

1. Периодическое раздувание спавшегося легкого кислородом.

2. Ранняя перевязка ИЛРТ пережатие ипсилате-ралыюй легочной артерии (при пульмонэктомии).

3. ППДДП, 5-10 см вод. ст., в бронхиальном канале (ведущем к коллабированному легкому); эта мера особенно эффективна, когда частично расправленное оперируемое легкое препятствует хирургическрш манипуляциям.

Вторая ступень

1. ПДКВ, 5-10 см вод. ст., в трахеальном канале (ведущем к вентилируемому легкому).

2. Постоянная инсуффляция крюлорода в кол-лабргрованное легкое.

3. Изменение дыхательного объема и частоты дыхания.

Устойчивая гипоксемия — показание к немедленному расправлению коллабированного легкого. Повторные фибробрОНХОСКОПИР! ПОЗВОЛЯЮТ ВЫЯВР1ТЬ

смещение эндотрахеальной трубки (или бронхоблокатора) по отношению к килю трахеи. Необходимо регулярно отсасывать отделяемое из обоих просветов трубки во избежание обструкции секретом или твердыми частицами. Если в дыхательных путях есть кровь, то инсталляция 3-5 мл раствора бикарбоната натрия в трубку облегчает удаление сгустков. Нужно исключить пневмоторакс вентилируемого легкого, который может возникать после обширного вскрытия средостения или при высоком пиковом" давлении в дыхательных путях.

Методы, альтернативные однолегочной ИВЛ

На короткий промежуток времени вентиляцию можно прекратить, обеспечивая оксигенацию ин-суффляцией чистого кислорода; при этом поступление кислорода должно превышать потребление. Данная методика носит название апнейстическая оксигенация. Апнейстическая оксигенация позволяет длительно поддерживать удовлетворительную оксигенацию, однако прогрессирующий респираторный ацидоз в большинстве случаев ограничивает время ее применения 10-15-ю минутами. PaCO2 возрастает на 6 мм рт. ст. в первую минуту, затем на 3-4 мм рт. ст. в каждую последующую минуту.

Высокочастотная ИВЛ с положительным давлением (синоним — высокочастотная объемная ИВЛ) и струйная высокочастотная ИВЛ используются в торакальной хирургии как альтернатива однолегочной ИВЛ (гл. 50). При высокочастотной ИВЛ применяют стандартную эндотрахе-альную трубку. Низкий дыхательный объем (< 2 мл/кг) обеспечивает полноценную вентиляцию и одновременно уменьшает легочные экскурсии, что облегчает хирургические манипуляции. К сожалению, в ряде случаев колебательные движения средостения затрудняют оперативное вмешательство.

3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Общие принципы

Для снижения риска возникновения легочной инфекции и баротравмы (особенно опасна несостоятельность бронхиального шва) показана ранняя экстубация. При значительном уменьшении функционального легочного резерва эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока состояние пациента не будет соответствовать стандартным критериям экстубации (гл. 50); при использовании двух-просветной эндобронхиальной трубки ее меняют в к

страница 126
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)