медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ет продолжительность ишемии трансплантата, а также укорачивает период между индукцией анестезии и началом операции у реципиента. Трансплантацию выполняют в экстренном порядке, поэтому времени на подготовку к операции мало. Перед операцией назначают циклоспорин внутрь. Для профилактики аспирационного пневмо-нита показан прием прозрачного антацида, или Н2-блокатора, или метоклопрамида. Пациенты чрезвычайно чувствительны к седативным препаратам, поэтому препараты для премедикации вводят в операционной, под контролем анестезиолога, Непосредственно перед индукцией вводят азатиоприн в/в.

2. ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД Мониторинг

При введении катетеров для инвазивного мониторинга (стандарт инвазивного мониторинга аналогичен таковому при кардиохирургических операциях; гл. 21) нужно очень строго соблюдать правила асептики. Регургитация крови при недостаточности трехстворчатого клапана затрудняет перемещение раздутого баллона катетера Свана-Ганца в полость правого желудочка. Центральный венозный катетер довольно часто удается установить только после индукции анестезии, потому что пациенты, находясь в сознании, не переносят пребывания в горизонтальном положении. Если катетер установлен в оперируемом легком, то непосредственно перед удалением легкого его нужно извлечь и поместить в стерильную защитную оболочку; после трансплантации легкого его снова продвигают в легочную артерию. Необходимо предотвращать появление пузырьков воздуха и сгустков в инфузионных растворах: при незаращенном овальном отверстии из-за высокого давления в правом предсердии велик риск парадоксальной эмболии.

Индукция и поддержание анестезии

Проводят модифицированную быструю последовательную индукцию; головной конец операционного стола должен быть приподнят. Кетамин, это-мидат и/или наркотические анальгетики вводят медленно во избежание чрезмерного снижения АД. Для облегчения ларингоскопии вводят сукцинилхолин или недеполяризующий миоре-лаксант. Ассистент должен давить на перстневидный хрящ до тех пор, пока не будет раздута манжетка установленной эндотрахеалыюй PIJIH эндобронхиальной трубки. Следует избегать возникновения гипоксемии и гиперкапнии, что предупреждает повышение давления в легочной артерии. Артериальную гипотонию целесообразно лечить вазопрессорами (например, добутамином), а не инфузией большого объема жидкости.

Поддержание анестезии осуществляют инфузией наркотических анальгетиков, иногда добавляют ингаляционные анестетики в низких дозах. Интраоперационные нарушения вентиляции случаются редко. Часто на протяжении операции нарастает PaCO2. Во избежание развития метаболического алкалоза параметры вентиляции подобраны так, чтобы рН оставался в границах физиологических значений (гл. 30). Для муковисцидоза характерно отделение обильной мокроты, что требует частого отсасывания.

Трансплантация одного легкого

Для уменьшения кровопотери трансплантацию одного легкого нередко выполняют без подключения АИК. Доступ осуществляют через заднюю TO-ракотомию. Для однолегочной вентиляции применяют левостороннюю двухпросветную эндоброн-хиальную трубку или однопросветную эндотрахе-альную трубку с встроенным бронхоблокатором. После коллабирования удаляемого легкого и наложения зажима на ипсилатеральную легочную артерию наблюдают реакцию, на основании которой принимают решение — подключать или не подключать АИК. Устойчивая артериальная ги-поксемия (SaO2 < 90 %) или резкое повышение давления в легочной артерии — показания к подключению АИК. Для устранения легочной гипер-тензии и предупреждения недостаточности ПЖ используют простагландин E, амринон (или мил-ринон), нитроглицерин и добутамин. Для инот-ропной поддержки вводят дофамин. Если необходимо подключить АИК, то при левосторонней торакотомии применяют обход "бедренная вена-бедренная артерия", при правосторонней торакотомии — обход "правое предсердие-аорта".

После удаления легкого у реципиента приступают к трансплантации, которая состоит в наложении анастомозов с легочной артерией, манжеткой левого предсердия (с легочными венами) и бронхом донорского легкого. Можно мобилизовать лоскут сальника, которым окутывают бронхиальный анастомоз, что способствует его реваскуляри-зации и снижает риск ишемии. После завершения бронхиального шва проводят контрольную фиб-робронхоскопию.

Трансплантация обоих легких

Для трансплантации обоих легких прибегают к поперечной стернотомии. Операцию обычно выполняют в условиях нормотермического искусственного кровообращения, хотя описана и методика последовательной пересадки без подключения АИК. В отличие от гипотермии, нормотермия повышает риск пробуждения при использовании APlK (гл. 21) и абсолютно не защищает мозг от ишемии. Тяжелая хроническая гиперкапния иногда приводит к компенсаторному метаболическому алкалозу, который может потребовать инфузии слабого раствора соляной кислоты (гл. 30).

Посттрансплантационный период

После наложения анастомозов с одним или обоими донорскими легкими возобновляют ИВЛ. Параметры ИВЛ подбирают так, чтобы полноценная экскурси

страница 132
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)