медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

орой — PaCO2B пределах от 25 до 30 мм рт. ст. Дальнейшее снижение PaCO2 не дает никаких преимуществ, более того — наносит вред, вызывая ишемию мозга и препятствуя высвобождению кислорода из соединения с гемоглобином в тканях. Не следует применять режим положительного давления в конце выдоха, а также устанавливать такие параметры ИВЛ, которые повышают среднее давление в дыхательных путях (например, высокая частота дыхания и малый дыхательный объем), потому что при этом увеличивается ЦВД и, соответственно, ВЧД.

Инфузионную терапию проводят с помощью не содержащих глюкозы изотонических кристаллоидных растворов (раствор Рингера с лактатом, физиологический раствор), а также коллоидных растворов. У нейрохирургических больных часто наблюдают гипергликемию (побочное действие лечения корти-костероидами), которая, как выяснилось, усиливает ишемическое повреждение мозга (гл. 25). Нерешенных вопросов в проблеме применения кристаллоидных и коллоидных растворов в нейрохирургии довольно много, однако достоверно установлено, что инфузия большого объема гипотонического кристал-лоидного раствора усугубляет отек мозга. Коллоиды показаны для восполнения ОЦК, а изотонические кристаллоидные растворы — для удовлетворения минимальной потребности в жидкости. При тяжелом отеке мозга и внутричерепной гипертензии объем ин-траоперационных инфузий для восполнения минимальной потребности в жидкости должен быть ниже расчетного (гл. 25). При нейрохирургических операциях очень незначительны перераспределительные потери жидкости в ткани и, наоборот, велика неучитываемая кровопотеря (под хирургическое белье, на пол). При переливании крови руководствуются общими правилами (гл. 31).

Пробуждение

В отсутствие внутричерепной гипертензии большинство пациентов можно экстубировать сразу после завершения операции. Если принято решение не экстубировать больного, то нужно ввести ему се-дативные препараты, миорелаксанты и продолжить ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Эксту-бация в операционной требует особой методики пробуждения. Реакция на эндотрахеальную трубку в виде напряжения мышц и кашля может вызвать внутричерепное кровотечение и усилить отек мозга. Подобно индукции, пробуждение должно быть медленным и управляемым. После наложения повязки на голову и обеспечения удобного подхода к больному со всех сторон (стол возвращают в исходное положение, в котором он находился в период индукции анестезии), отключают подачу ингаляционных анестетиков и вводят антихолинэстеразный препарат для восстановления нервно-мышечной проводимости. Затем непосредственно перед аспирацией содержимого трахеи в/в вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг или малые дозы либо пропофола (20-30 мг), либо тиопентала (25-50 мг) для подавления кашля перед экстубацией трахеи. Быстрое пробуждение (которого можно ожидать после обеспечения анестезии закисью азота и наркотическим анальгетиком, а также после тотальной внутривенной анестезии) позволяет безотлагательно провести неврологический осмотр. Медленное пробуждение может быть обусловлено передозировкой наркотического анальгетика или продолжительным использованием ингаляционного анестетика. Передозировка наркотического анальгетика проявляется снижением частоты дыхания (< 12/мин) и устраняется дробным введением налоксона по 0,04 мг. После операции больные, как правило, поступают в отделение интенсивной терапии для неврологического мониторинга. Боль в области операционной раны чаще всего незначительная.

Анестезия при операциях на задней черепной ямке

При операциях на задней черепной ямке наблюдается подчас уникальное сочетание проблем: об-структивная гидроцефалия, повреждение жизненно важных центров ствола мозга, нестандартное положение больного на операционном столе, пнев-моцефалия, постуральная артериальная гипотония и воздушная венозная эмболия.

Обструктивная гидроцефалия

Инфратенториальные объемные образования могут препятствовать оттоку ликвора на уровне четвертого желудочка или водопровода мозга. Даже небольшое, но расположенное в критическом месте объемное образование может стать причиной значительной внутричерепной гипертензии. В таких случаях для снижения ВЧД хирург непосредственно перед операцией под местной анестезией выполняет вентрикулостомию.

Повреждение ствола мозга

При операциях на задней черепной ямке возможно повреждение дыхательного и вазомоторного центров ствола мозга, а также черепных нервов и их

ядер. Повреждение может быть вызвано прямой хирургической травмой, ретрактором или ишемией. Повреждение дыхательного центра почти всегда сочетается с нарушениями кровообращения, поэтому при внезапных изменениях АД, частоты сердечных сокращений и аритмиях следует ожидать дыхательных расстройств. Чрезвычайно важен обмен информацией между хирургом и анестезиологом. В редких случаях при операциях на дне четвертого желудочка возникает изолированное повреждение дыхательного центра в отсутствие гемодинамических расстройств, в связи с чем некоторые врачи для мониторинга таких нарушений переводят больного на самостоят

страница 150
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(17.12.2018)