медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

остнагрузки на правый желудочек снижается сердечный выброс. Заболевания сердца и легких утяжеляют последствия воздушной эмболии: относительно небольшое количество воздуха приводит к серьезным гемодинамическим расстройствам. Закись азота, обладая способностью увеличивать объем воздушного эмбола, может сильно осложнить состояние даже при небольшом объеме воздуха. В эксперименте на животных при анестезии с закисью азота воздушную эмболию со смертельным исходом вызывал в 2-3 раза меньший объем воздуха, чем в контрольной группе. Многие анестезиологи полностью отказались от применения закиси азота при операциях в положении больного сидя, а другие используют его в концентрации 50 % (вместо 70 %) и отключают при обнаружении воздушной эмболии.

Клинически воздушная эмболия часто проявляется только при большом объеме поступившего воздуха. Анализ газов артериальной крови выявляет умеренную гиперкапнию вследствие увеличения мертвого пространства (участки легких с нормальной вентиляцией, но сниженной перфузией). Выраженные гемодинамические нарушения (например, внезапная артериальная гипотония) могут возникать задолго до развития гипоксии. Быстрое поступление большого количества воздуха способно вызвать внезапную остановку кровообращения за счет обструкции выходного тракта правого желудочка (воздушный замок). Последствия парадоксальной воздушной эмболии включают инсульт и инфаркт моикарда, которые часто обнаруживаются только после операции. Парадоксальная воздушная эмболия возникает при незаращенном овальном отверстии, особенно если трансатриалъ-ный градиент давления не соответствует норме (т. е. давление в правом предсердии не ниже, как это должно быть в норме, а выше, чем елевом). Нарушению градиента способствуют гиповолемия и, возможно, ПДКВ. По некоторым данным, давление в правом предсердии иногда преобладает над давлением в левом в какой-то момент сердечного цикла, в то время как средневзвешенный за отрезок времени трансатриальный градиент остается нормальным. Доказано, что в малом круге кровообращения воздух из венозной крови способен поступать в артериальную, поэтому во всех случаях необходимо избегать попадания даже мелких пузырьков воздуха в инфузионный раствор.

А. Катетеризация центральной вены. С помощью катетера в центральной вене можно аспириро-вать поступивший воздух. Многие врачи считают обязательным центральный венозный доступ для нейрохирургических операций, выполняемых в положении больного сидя. Лучше всего использовать катетер с множественными отверстиями, расположив его в верхней части предсердия у места впадения верхней полой вены. Правильное положение катетера подтверждают с помощью эндоваскуляр-ной электрокардиографии, регистрации формы пульсовой волны или рентгенографии. При эндо-васкулярной электрокардиографии правильное положение катетера подтверждается регистрацией двухфазного зубца P. Если катетер продвинут

слишком дистально, зубец P будет варьироваться от отрицательного до положительного. При регистрации давления в правом желудочке положение катетера определяют по форме пульсовой волны (гл. 6).

Б. Мониторинг. Необходимо использовать самые чувствительные методы, поскольку обнаружение даже небольшого воздушного эмбола дает сигнал к активному поиску места поступления воздуха и ликвидации дефекта. В настоящее время такими методами являются чреспищеводная двухмерная ЭхоКГ и прекордиальная допплер-ЭхоКГ. С их помощью обнаруживается воздушный пузырек объемом всего 0,25 мл. При чреспищеводной двухмерной ЭхоКГ, кроме того, можно определить количество пузырьков и их прохождение через предсердие, а также оценить функцию сердца. При прекордиальной допплер-ЭхоКГ датчик устанавливают над правым предсердием (у правого края грудины, между третьим и шестым ребрами). Прерывание обычного допплеровского сигнала-свиста рокочущими звуками указывает на воздушную эмболию. Изменение концентрации дыхательных газов в конце выдоха, а также давления в легочной артерии менее чувствительны, но также полезны для обнаружения воздушной эмболии еще до развития явных симптомов. Воздушная эмболия вызывает внезапное снижение ETCO2, пропорциональное увеличению мертвого пространства легких; к сожалению, снижение ETCO2 может наблюдаться также и при гемодинамических сдвигах, которые не имеют отношения к воздушной эмболии. Для воздушной эмболии свойственно появление (или увеличение концентрации) азота в выдыхаемой смеси, определяемое методом масс-спектро-метрии. Среднее давление в легочной артерии повышается прямо пропорционально объему поступившего воздуха. Снижение АД и сердечный шум при аускультации (шум мельничного колеса) — поздние проявления воздушной эмболии.

В. Лечение воздушной эмболии.

1. Хирургу сообщают о воздушной эмболии, чтобы он мог предотвратить дополнительное поступление воздуха и обнаружить поврежденный сосуд; для этого операционное поле орошают физиологическим раствором или тампонируют перевязочным материалом, а также втирают воск в края костей черепа.

2. Прекращают ингаляцию закиси азота (если она исп

страница 152
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)