медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

при неэффективности этих мер — барбитураты (гл. 25). Исследования доказали, что длительное повышение ВЧД > 60 мм рт. ст. вызывает необратимое повреждение мозга. В отличие от травмы спинного мозга, при ЧМТ раннее применение больших доз кортикостероидов не улучшает исхода. Мониторинг ВЧД необходим также при экстракраниальных операциях у больных с внутричерепной гипертензией.

Предоперационный период

При тяжелой ЧМТ анестезию следует начинать уже в приемном отделении. Обеспечение проходимости дыхательных путей, вентиляции и оксигена-ции, а также устранение артериальной гипотонии должно происходить одновременно с неврологическим осмотром. При ЧМТ часто наблюдают обструкцию дыхательных путей и гиповентиляцию. У подавляющего большинства больных (до 70 %) выявляют гипоксемию, которая может быть осложнена ушибом легкого, жировой эмболией или неврогенным отеком легких; последний обусловлен тяжелой артериальной гипертонией и легочной гипертензией вследствие активации симпатической нервной системы. Во время оценки проходимости дыхательных путей и адекватности дыхания всем больным проводят ингаляцию кислорода. Всегда необходимо предполагать травму шейного отдела позвоночника (частота при ЧМТ — 10 %), пока при рентгенологическом исследовании не будет доказано обратное. При манипуляциях на дыхательных путях важно стабилизировать шейный отдел позвоночника, для чего голову больного фиксируют в нейтральной позиции, осторожно осуществляя осевую тракцию (гл. 41). Интубация трахеи и ИВЛ показана при очевидной гиповентиляции, отсутствии рвотного рефлекса, а также при оценке < 8 баллов по шкале комы Глазго (табл. 26-1). В остальных случаях проводят тщательный мониторинг дыхания.

Интубация

Считается, что у всех больных с ЧМТ желудок полный, поэтому во время масочной вентиляции и интубации трахеи нужно надавливать на перстневидный хрящ (прием Селлика). После предварительной оксигенации и масочной гипервентиляции вводят тиопентал, 2-4 мг/кг (чтобы уменьшить подъем ВЧД, обусловленный интубацией трахеи), и миорелаксант короткого действия. При артериальной гипотонии (систолическое АД < 100 мм рт. ст.) дозу тиопентал а снижают либо заменяют его этомидатом или лидокаином. Использование сукцинилхолина при закрытой ЧМТ опасно из-за повышения ВЧД и, в редких случаях, развития гиперкалиемии; подходящая ему замена — рокуро-ний и векуроний. Если ожидается, что интубация будет трудной, то показаны специальные методики (интубация в сознании или с помощью волоконно-оптических приспособлений) или трахеостомия. Интубация через нос "вслепую" противопоказана при переломе основания черепа, признаки которого включают назальную ликворею, ушную ликво-рею, кровотечения в полость среднего уха, кровоизлияния в окологлазничную клетчатку (симптом очков) или в области сосцевидного отростка (симптом Бэттла).

ТАБЛИЦА 26-1. Шкала комы Глазго

Функциональное исследование

Баллы

Открывание глаз

Спонтанное

4

На речь

3

На боль

2

Не открывает глаза

1

Двигательный ответ

Выполняет инструкции

6

Локализует область болевого раздражения

5

Отдергивает конечность при болевом раз 4

дражении

Патологическое сгибание конечностей (де 3

кортикация)

Патологическое разгибание конечностей

2

(децеребрация)

Движений нет

1

Речевые реакции

Ориентация не нарушена, участвует в беседе

5

Участвует в беседе, но речь спутана

4

Бессвязные слова

3

Непонятные звуки

2

Ответа нет

1

Артериальная гипотония

Артериальная гипотония при ЧМТ почти всегда обусловлена сочетанными травмами (обычно это повреждения живота). Причиной артериальной гипотонии может стать кровотечение из ран мягких тканей свода черепа у детей, а также спиналь-ный шок при травме спинного мозга вследствие снижения симпатической активности. Лечение артериальной гипотонии и остановка любого кровотечения должны предшествовать рентгенологическому исследованию и радикальной нейрохирургической операции, потому что систолическое АД ниже 80 мм рт. ст. сочетано с плохим прогнозом. Коллоидные растворы и препараты крови эффективнее, чем кристаллоидные, предотвращают отек мозга; при тяжелой артериальной гипотонии проводят инфузию вазопрессора (дофамин). Не следует применять глюкозосодержащие или гипотонические растворы (см. выше). Поддерживают гематокрит > 30 %. Инвазивный мониторинг АД, ЦВД, давления в легочной артерии и ВЧД чрезвычайно информативны, но налаживание необходимого оборудования не должно задерживать диагностики и лечения. Аритмии, а также изменения зубца T, сегмента ST, интервала QT, появление патологического зубца U — частые находки при ЧМТ, которые не обязательно связаны с поражением сердца, а отражают дисфункцию вегетативной нервной системы.

Диагностические исследования

Выбор между консервативным и хирургическим лечением при ЧМТ зависит от результатов рентгенологических и клинических методов исследования. KT или ангиографию выполняют только после стабилизации состояния. Если больной находится в критическом состоянии, то иссле

страница 154
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.01.2018)