медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

дования можно проводить только при условии адекватного мониторинга. При беспокойстве и психомоторном возбуждении проводят общую анестезию. Не следует применять седативные средства без поддержания достаточной проходимости дыхательных путей, т. к. гиперкапния и гипоксемия усугубляют внутричерепную гипертензию. Если в процессе исследования неврологический статус больного ухудшается, ему вводят маннитол.

Интраоперационный период

Анестезии при ЧМТ свойственны те же особенности, что и операциям по поводу объемных образований головного мозга в присутствие внутричерепной гипертензии. Обеспечение проходимости дыхательных путей обсуждено выше. Мониторинг АД прямым способом и ЦВД (или давления в легочной артерии) проводят, если установка нужного оборудования не препятствует хирургической декомпрессии мозга при быстром ухудшении состояния.

Для поддержания анестезии используют сочетание барбитурата, наркотического анальгетика, закиси азота и миорелаксанта. Подачу закиси азота прекращают при пневмоцефалии и артериальной гипотонии. После индукции в результате сочетания гиповолемии и медикаментозной вазодилата-ции может развиться артериальная гипотония, для устранения которой назначают сс-адреномиметики (и коллоидные растворы в случае необходимости). Хирургическая стимуляция повышает АД. При возрастании ВЧД часто наблюдают увеличение АД и брадикардию (рефлекс Кушинга).

Артериальную гипертонию устраняют тиопен-талом, изофлюраном (< 1 МАК) и ИВЛ в режиме гипервентиляции. Чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку она снижает мозговой кровоток. При сочетании артериальной гипертонии и тахикардии эффективно применение (5-адре-ноблокаторов. Необходимо поддерживать церебральное перфузнойное давление на уровне 70-110 ммрт. ст. До разреза TMO не следует назначать вазодилататоры. При высоком тонусе блуждающего нерва вводят атропин.

При тяжелой ЧМТ не исключено возникновение диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). При массивной травме мозга в кровь выделяется большое количество тромбопластина, в ряде случаев присоединяется респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ; гл. 50). ДВС-синдром диагностируют, исследуя свертываемость крови, лечение состоит в трансфузии свежезамороженной плазмы и криопреципитата. Для лечения РДСВ используют ИВЛ в режиме ПДКВ. Дыхательная недостаточность может быть обусловлена легочной аспирацией или неврогенным отеком легких. ПДКВ применяют только на фоне мониторинга ВЧД или при рассеченной TMO. Несахарный диабет, который проявляется выделением больших количеств разведенной мочи,— следствие травмы ножки гипофиза. Перед введением ва-зопрессина требуется исключить другие причины полиурии и подтвердить диагноз измерением осмолярности мочи и сыворотки (гл. 28). Через несколько дней после ЧМТ может развиться желудочно-кишечное кровотечение; обычно оно связано со стрессовыми язвами или лечением кортикостероидами.

Решение об экстубации трахеи по окончании операции зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетанных травм груди и живота, сопутствующих заболеваний и уровня сознания пациента перед операцией. Например, молодой больной, пребывавший до операции в сознании и оперированный по поводу очагового повреждения мозга, может быть экстз^бирован. При диффузном повреждении мозга экстубация не показана. Более того, при упорной внутричерепной гипертензии назначают миорелаксанты, седативные препараты, переводят больного на продленную ИВЛ в режиме гипервентиляции и при необходимости выполняют в/в инфузию пентобарбитала.

Анестезия при операциях по поводу внутричерепных аневризм и артериовенозных мальформаций

Разрыв мешотчатой аневризмы или артериовеноз-ной мальформаций — наиболее распространенные причины развития нетравматического геморрагического инсульта. В плановом порядке операцию проводят для профилактики кровоизлияния, в экстренном (уже при состоявшемся разрыве и кровоизлиянии) — для предотвращения осложнений. Другая причина нетравматического геморрагического инсульта — внутримозговое кровоизлияние, возникшее спонтанно или как осложнение артериальной гипертонии; лечение обычно консервативное.

Аневризмы артерий головного мозга Общие сведения

Аневризмы обычно располагаются в местах разветвления крупных артерий на основании черепа, преимущественно в передних отделах виллизиева круга. В 10-30 % случаев наблюдают множественные аневризмы. Распространенность артериальных аневризм мозга оценивается в 5 %, но клинические проявления возникают у очень немногих людей. Разрыв мешотчатой аневризмы — это наиболее распространенная причина субарахноидаль-ного кровоизлияния (CAK). Летальность сразу после разрыва составляет 10 %. Из выживших 25 % умирают в течение 3 мес из-за отсроченных осложнений. У Уз выживших сохраняются тяжелые очаговые неврологические расстройства. Основная задача лечения — предотвращение разрыва аневризмы. Зависимость между размером аневризмы и вероятностью разрыва точно не установлена, однако при диаметре аневризмы > 7 мм показано хирургическое лечение. К сожалению

страница 155
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(12.12.2018)