медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

, в большинстве случаев больные поступают в медицинское учреждение уже после разрыва аневризмы. Начинающийся, "неполный" разрыв или "утечку" из аневризмы трудно выявить на KT; в этом случае диагноз субарахноидального кровоизлияния (CAK) подтверждают при люмбальной пункции обнаружением крови в цереброспинальной жидкости.

Неразорвавшиеся аневризмы

Увеличение аневризмы в размерах проявляется нарушением функции III и VI пары черепных нервов, дефектами полей зрения, головной болью, болью в глазных яблоках и шее. При подтверждения диагноза аневризмы посредством KT или ангиографии пациента доставляют в операционную, где аневризму клипируют или облитерируют ее полость с помощью различных эндоваскулярных методик. Средний возраст большинства больных — 40-60 лет; в остальном состояние их здоровья хорошее.

Разрыв аневризмы

Разрыв аневризмы быстро приводит к CAK, реже — к субдурадьному или внутримозговому кровоизлиянию. Разрыв аневризмы проявляется внезапно возникающей сильной головной болью, чаще всего не сопровождающейся очаговой неврологической симптоматикой. Иногда наступает временная утрата сознания из-за внезапного подъема ВЧД и снижения церебрального перфузионного давления. Если после первого начального подъема ВЧД быстро не снижается, то больной, как правило, погибает. У некоторых больных крупные кровяные сгустки сдавливают мозг и вызывают очаговую неврологическую симптоматику. В легких случаях CAK проявляется умеренной головной болью, рвотой и ригидностью затылочных мышц. К сожалению, попадание даже небольшого количества крови в су-барахноидальное пространство предрасполагает к развитию отсроченных осложнений.

Отсроченные осложнения включают церебральный вазоспазм, повторный разрыв аневризмы и гидроцефалию. Церебральный вазоспазм возникает через 4-14 дней после CAK в 30 % случаев, являясь одной из ведущих причин осложнений и летальности. Патогенез вазоспазма неизвестен, однако важную роль играет образование сгустков крови вокруг сосудов мозга. Антагонисты кальция нимодипин и никардипин эффективны для профилактики, но не для лечения вазоспазма. Единственный метод лечения при тяжелом вазоспазме —управляемая гиперволемия и гипертония. Дофамин

используют для индукции только умеренной гипертонии, поскольку чрезмерно высокое АД повышает риск повторного кровоизлияния. Кортикос-тероиды не уменьшают отек мозга при CAK. Лечение отека мозга аналогично таковому при ЧМТ; показан мониторинг ВЧД.

Риск повторного разрыва аневризмы и вазоспазм значительно осложняют выбор тактики ведения больного. Частота повторного разрыва составляет 10-30 %. При стабильном состоянии больного показана ранняя операция, т. к. летальность при повторном разрыве равна 60 %. Большинство нейрохирургов предпочитает вначале стабилизировать состояние больного и только после этого клипировать аневризму. Субдуральные или внутримозговые гематомы при ухудшении неврологического статуса также служат показанием к хирургическому вмешательству. Антифибрино-литические препараты (аминокапроновая кислота) замедляют фибринолиз кровяного сгустка и снижают риск повторного разрыва, но повышают вероятность тромбоэмболии, вазоспазма и инфаркта мозга. Острая гидроцефалия требует немедленного наложения вентрикулярного дренажа, хроническая — плановой шунтирующей операции.

Предоперационный период

Выявление разрыва аневризмы и внутричерепной гипертензии имеет очень важное значение. К моменту операции у большинства пациентов ВЧД чаще всего нормальное, но в некоторых случаях может быть повышено. Внутричерепная гипертензия обусловлена гидроцефалией вследствие нарушения абсорбции цереброспинальной жидкости; при этом размеры желудочков на KT увеличены. Помимо неврологического исследования, значительную роль играет выявление сопутствующих заболеваний, которые могут осложнить управляемую гипотонию во время операции. Артериальная гипертония, а также выраженный атеросклероз сосудов почек, сердца и мозга — относительные противопоказания к управляемой гипотонии. При CAK часто наблюдают патологические отклонения на ЭКГ, которые, как правило, обусловлены высокой активностью симпатической нервной системы, а не заболеванием сердца. Если после разрыва аневризмы сознание не нарушено, для профилактики повторного кровотечения назначают седативные препараты; необходимо поддерживать седацию вплоть до индукции анестезии. При внутричерепной гипертензии седативные препараты используют в минимальных дозах (или совсем не применяют) во избежание гиповентиляции и гиперкапнии.

Интраоперационный период

Разрыв аневризмы и кровотечение во время операции могут послужить причиной смерти, поэтому перед началом вмешательства обязательно резервируют кровь (обычно 4 дозы эритроцитарной массы).

Главная задача анестезии (вне зависимости от методики) — профилактика разрыва аневризмы, ишемии мозга и церебрального вазоспазма. Абсолютно необходим мониторинг АД с помощью инт-раартериального катетера и ЦВД (или давления в легочной артерии). Нельзя допускать внезапного подъема АД во время интубации

страница 156
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)