медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

трахеи и хирургической стимуляции. Умеренная нагрузка жидкостью под контролем ЦВД позволяет углубить уровень анестезии без чрезмерного уменьшения АД. Поскольку антагонисты кальция вызывают вазоди-латацию и снижают общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), то у больных, принимавших эти препараты в предоперационном периоде, наиболее высок риск развития артериальной гипотонии. Режим гипервентиляции использовать не следует, ибо он приводит к снижению мозгового кро-вотока, особенно при вазоспазме. Введение манни-тола после рассечения TMO облегчает работу хирурга и уменьшает ретракционную травму (за счет снижения объема мозга). Использовать маннитол до рассечения TMO нельзя, т. к. при быстром снижении ВЧД исчезает тампонирующий эффект, препятствующий разрыву аневризмы.

Управляемую гипотонию широко применяют при хирургическом лечении аневризм. Индукция гипотонии уменьшает трансмуральное напряжение в стенке аневризмы, снижая вероятность разрыва и облегчая клипирование. Управляемая гипотония уменьшает кровопотерю и улучшает обзор операционного поля в случае кровотечения. Ингаляционные анестетики (например, изофлю-ран) в сочетании с умеренно возвышенным положением головы усиливают действие любого гипо-тензивного средства (гл. 13). Среднее АД нужно поддерживать на уровне 60-70 мм рт. ст., но при необходимости на короткое время допустимы и меньшие значения. Управляемую гипотонию можно использовать и при относительных противопоказаниях, но АД при этом снижают умеренно и ненадолго; потребность в индукции гипотонии редко возникает до рассечения TMO. Для защиты мозга от ишемии при длительной или глубокой артериальной гипотонии, а также временном кли-пировании сосуда применяют тиопентал или умеренную гипотермию. В редких случаях, например при больших аневризмах базилярной артерии, используют полную остановку кровообращения на фоне гипотермии.

По окончании операции большинство больных можно экстубировать. Методика пробуждения — как при всех нейрохирургических операциях. Быстрое пробуждение позволяет выполнить неврологический осмотр в операционной перед транспортировкой больного в отделение интенсивной терапии.

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации чаще осложняются не CAK, а внутримозговым кровоизлиянием. Артериовенозная мальформация представляет собой аномалию развития и с возрастом увеличивается в размерах. Кровотечение может возникнуть в любом возрасте, но чаще в 10-30 лет. Другие клинические проявления мальформации — головная боль и судороги. Сочетание высокого крово-тока и низкого сосудистого сопротивления иногда приводит к сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом. Если эмболизация и облучение мальформации невозможны или неэффективны, то ее иссекают.

При удалении артерио венозной малъформации высок риск значительной кровопотери, поэтому необходимы внутривенные катетеры большого диаметра PI инвазивный мониторинг АД. Для снижения интраоперационной кровопотери в ряде случаев непосредственно перед операцией целесообразна эмболизация мальформации. Для обеспечения оперативного доступа применяют режим гипервентиляции и маннитол. При больших размерах мальформации для защиты мозга от ишемии используют гипотермию и барбитураты. Удаление мальформации иногда осложняется гиперемией и отеком мозга (синдром гиперперфузии) вследствие нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения. Чтобы не усугублять этой проблемы, не допускают повышения АД, при необходимости применяя (3-адреноблокаторы.

Анестезия при операциях

на спинном мозге и позвоночнике

Самая распространенная причина операций на спинном мозге и позвоночнике — сдавление спинного мозга или его корешков при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Сдавление обусловлено выбуханием межпозвоночного диска или ос-теофита (спондилез) в позвоночный капал (или межпозвоночное отверстие). Грыжа межпозвоночного диска обычно возникает в возрасте 30-50 лет

на уровне 4-5-го поясничного или 5-6-го шейных позвонков. Спондилез чаще поражает нижние шейные (а не поясничные) позвонки у пожилых людей. Другие показания к операции включают деформации позвоночника (сколиоз), сдавление спинного мозга, нестабильность позвоночника после травмы, опухоли, сосудистые мальформа-ции и абсцессы.

Предоперационный период

Особое внимание уделяют функции дыхания и дыхательным путям. Анатомические деформации, а также ограничение движений шеи при некоторых заболеваниях, необходимость тракции и наложение фиксационных приспособлений (ортопедический воротник) осложняют поддержание проходимости дыхательных путей и требуют специальных методик интубации (гл. 5). Выявляют неврологические расстройства. При дегенеративных заболеваниях позвоночника больные довольно часто испытывают сильную боль, поэтому в состав премедикации целесообразно ввести наркотический анальгетик. При дыхательной недостаточности или трудном доступе к дыхательным путям премедикацию, наоборот, назначают очень осторожно.

Интраоперационный период

Значительную сложность представляет положе

страница 157
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)