медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ние больного на животе. Одновременное вмешательство на нескольких позвонках, спондилодез и применение различных приспособлений вызывают массивную кровопотерю; при этом нередко используют оборудование для реинфузии излившейся крови (cell-saver). Чрезмерное вытяжение с помощью некоторых приспособлений (стержень Харрингтона или винтовые фиксаторы) повышает риск дополнительного повреждения спинного мозга. При трансторакальном подходе к позвоночнику прибегают к однолегочной вентиляции (гл. 24).

Положение больного на операционном столе

Большинство операций выполняют в положении больного на животе. Положение на спине (с трак-цией головы) при переднем подходе к шейному отделу позвоночника облегчает работу анестезиолога, но повышает риск повреждения трахеи, пищевода, возвратного гортанного нерва, шейного отдела симпатического ствола, сонной артерии и яремной вены. Иногда оперируют в положении пациента сидя или на боку.

После индукции анестезии в положении на спине больного одномоментно переворачивают на живот (это требует участия не менее чем четырех человек). Во время укладки пациента его голову непрерывно фиксируют в нейтральной позиции. После поворота на живот голову можно повернуть набок (не превышая физиологических пределов) или зафиксировать лицом вниз с помощью мягкого фиксатора. Применяют меры для профилактики ишемии сетчатки вследствие давления на глазные яблоки, позиционного некроза носа, ушей, мягких тканей лба, молочных желез (у женщин), гениталий (у мужчин). Для облегчения вентиляции под грудную клетку подкладывают параллельно валики из пористого материала или прибегают к помощи специальных держателей (при использовании каркасных приспособлений). Руки располагают по бокам, согнув их в локтях во избежание избыточного отведения в плечевых суставах.

Переворачивание больного на живот — момент критический. Часто рассоединяются мони-торные линии, из-за недостаточности компенсаторных симпатических реакций развивается артериальная гипотония. Сдавление живота, особенно при ожирении, препятствует венозному оттоку и из-за переполнения эпидуральных вен усиливает интраоперационную кровопотерю. Благодаря особым каркасным приспособлениям можно избежать сдавления живота и предотвратить эти осложнения.

Мониторинг

Показаниями к инвазивному мониторингу АД и ЦВД служат высокий риск массивной кровопо-тери, а также сопутствующее кардиологическое заболевание; мониторные линии устанавливают до переворачивания больного. В ряде случаев с целью уменьшения интраоперационной кровопотери применяют управляемую гипотонию или инфильтрируют рану слабым раствором адреналина. Массивное кровотечение при повреждении аорты или нижней полой вены часто бывает отсроченным и может начаться как во время операции, так и после нее.

При использовании механических приспособлений для стабилизации позвоночника необходимо следить за тем, чтобы спинной мозг не повредился в результате избыточного растяжения. Преднамеренное интраоперационное пробуждение больного, возможное при сбалансированной и тотальной внутривенной анестезии, позволяет оценить двигательную функцию больного после наложения приспособления. В отсутствие двигательных нарушений больному вводят анестетик и завершают операцию. Мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) помогает избежать интраоперационного пробуждения. К сожалению, при мониторинге ССВП выявляется только дисфункция задних столбов спинного мозга, но не двигательные расстройства. В редких случаях двигательные нарушения возникают при нормальной картине ССВП во время операции. Мониторинг моторных вызванных потенциалов находится на стадии разработки, но его интраоперационное применение, по-видимому, будет затруднено из-за высокой чувствительности к анестетикам.

Случай из практики: удаление опухоли гипофиза

Женщина в возрасте 41 года поступила в операционную для удаления опухоли гипофиза диаметром 10 мм. Она предъявляет жалобы на отсутствие менструальных выделений и на появившееся недавно снижение остроты зрения.

Какие гормоны секретирует гипофиз?

Функционально и анатомически гипофиз подразделяют на переднюю и заднюю доли. Задняя доля — это часть нейрогипофиза, который также включает ножку гипофиза и срединное выпячивание.

Передняя доля гипофиза состоит из клеток нескольких типов, в клетках каждого типа образуется особый гормон. Гормоны передней доли гипофиза включают адренокортикотропный гормон (АКТГ), тиреотропный гормон (ТТГ), гормон роста (ГР), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролак-тин. Секреция каждого гормона регулируется пептидами гипоталамуса (рилизинг-гормонами), попадающими в гипофиз по капиллярам воротной системы. Секреция ФСГ, ЛГ, АКТГ, ТТГ и соответствующих им рилизинг-гормонов контролируется с помощью механизма отрицательной обратной связи продуктами их органов-мишеней. Например, повышение концентрации тиреоидного гормона в крови ингибирует секрецию тиреотро-пинрилизинг-гормона и ТТГ.

Задняя доля гипофиза секретирует антидиуретический гормон (АДГ,

страница 158
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)