медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ят повышенную концентрацию катехоламинов, электролитные расстройства, ишемию и гипоксию миокарда, растяжение камер сердца и токсическое действие лекарственных препаратов (особенно дигоксина). Наиболее распространенный механизм развития тахиаритмий — обратный вход волны возбуждения (риентри). Для возникновения и поддержания патологической циркуляции волны возбуждения по механизму риентри необходимы четыре условия (рис. 19-14): две области в миокарде, различающиеся по проводимости или рефрактерности, которые способны образовать замкнутую электрическую цепь; однонаправленная блокада какого-либо из путей проведения (рис. 19-14А-Б); медленное проведение или достаточная длина контура, так что проведение импульса по ранее блокированному пути успело восстановиться (рис. 19-14В); распространение возбуждения по ранее блокированному пути, замыкающее петлю циркуляции (рис. 19-14Г). Аритмия по механизму риентри обычно запускается экстрасистолой.

Каков механизм реципрокной тахикардии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта?

Если обходной тракт рефрактерен при антеро-градном проведении сердечного импульса (например, во время предсердной экстрасистолы, попавшей в критический период) и импульс проводится через АВ-узел, то этот же импульс может быть проведен ретроградно из желудочка назад в предсердие по обходному тракту. Ретроградный импульс способен затем деполяризовать предсердие и через АВ-узел распространиться на желудочки, замкнув таким образом контур. Импульс перемещается между предсердиями и желудочками: в одном направлении он проходит через АВ-узел, в другом — через дополнительный путь. В этой связи применяют термин скрытое проведение, так как вследствие отсутствия преждевременного возбуждения желудочков данная форма аритмии характеризуется нормальным комплексом QRS без дельта-волны.

Реже при реципрокной тахиаритмий возникает антероградное проведение по дополнительному пути и ретроградное проведение через АВ-узел. В этом случае имеется дельта-волна, а комплекс QRS деформирован, поэтому аритмию по ошибке иногда принимают за желудочковую тахикардию.

Каковы особенности мерцательной аритмии при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта?

Рис. 19-14. Механизм возникновения реципрокной аритмии (т. е. механизм риентри)

При данном синдроме мерцательная аритмия может возникать в тех случаях, когда сердечный импульс быстро проводится ретроградно в предсердия и достигает их по завершении рефрактер-ного периода. Как только мерцательная аритмия становится устойчивой, возбуждения проводятся в желудочек чаще всего исключительно через дополнительный путь. В отличие от АВ-узла, дополнительный путь способен проводить импульсы с очень высокой скоростью, поэтому ЧСС нередко достигает 180-300/мин. Большинство комплексов QRS деформировано, но время от времени импульс проводится к желудочкам через АВ-узел, что отражается периодическим появлением нормальных комплексов QRS. Реже при мерцательной аритмии импульсы к желудочкам проводятся в основном через АВ-узел (комплексы QRS в большинстве нормальны) или как через дополнительный путь, так и через АВ-узел (нормальные, сливные и деформированные комплексы QRS).

Какие анестетики рекомендуется

использовать у пациентов

с преждевременным возбуждением

желудочков?

Согласно результатам немногочисленных исследований, позволяющих сравнивать различные анестетики и методики анестезии у больных с преждевременным возбуждением желудочков, допустимо применять практически все ингаляционные и неингаляционные анестетики. Ингаляционные анестетики увеличивают антероградную рефрактерность как нормальных, так и патологических путей проведения (энфлюран > изофлюран > галотан).

ТАБЛИЦА 19-6. Классификация антиаритмических препаратов

Класс Механизм действия

Лекарственный препарат

Нагрузочная доза, в/в

I Блокада быстрых натриевых каналов; уменьшение наклона фазы О (наклон фазы О = Vmax)

Ia Умеренное снижение Vmax, увеличение дли Хинидин1'2'3

HP (5- 10 мг/кг)

тельности потенциала действия (ДПД)

Прокаинамид1 3

5- 10 мг/кг

Дизопирамид1'3

нд

Ib Минимальное влияние на Vmax,

Лидокаин

1-2 мг/кг

укорочение ДПД

Фенитоин

5-15 мг/кг

Токаинид

нд

Мексилетин

нд

Морацизин

нд

Ic Выраженное угнетение Vmax,

Флекаинид

нд

незначительное влияние на ДПД

Энкаинид

0,5-0,9 мг/кг

Пропафенон

1-2 мг/кг

Il Блокада р-адренорецепторов

Пропранолол

1-3 мг

Эсмолол

0,5 мг/кг

Метоп рол о л

5- 10 мг/кг

III Увеличение длительности реполяризации

Амиодарон4'5'6

5- 10 мг/кг

Бретилий7

5- 10 мг/кг

Соталол8

1-2 мг/кг

IV Блокада медленных кальциевых каналов

Верапамил

2,5- 10 мг/кг

Дилтиазем

0,25-0,35 мг/кг

V Различные механизмы

Дигоксин

0,5-0,75 мг

(препараты

Аденозин

6-12 мг

различных

групп)

1 Также обладает антимускариновой (ваголитической) активностью.

2 Также блокирует а-адренорецепторы.

3 Также увеличивает длительность реп

страница 16
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)