медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

озга. Артериальная гипертония чревата внутримозговым кровоизлиянием (геморрагический инсульт), кровоизлиянием в атеросклеротическую бляшку в стенке сонной артерии, а также повреждением гематоэнцефалического барьера с последующим развитием отека мозга (гл. 25). Промежуток времени после инсульта, по прошествии которого операция и анестезия безопасны, точно не определен. Регионарный мозговой кровоток и метаболизм мозга нормализуются через 2 нед после инсульта; для восстановления реакции мозговых сосудов на CO2 и функции гематоэнцефалического барьера требуется > 4 нед. Большинство врачей откладывают плановые операции на 6-26 нед после завершенного инсульта.

Для ТИА характерна преходящая неврологическая симптоматика, исчезающая в течение 24 ч без остаточных явлений (гл. 21). Ишемические

атаки обусловлены эмболией сосудов мозга тром-боцитарно-фибриновыми агрегатами или атеро-матозными массами из атеросклеротических бляшек, расположенных в стенке экстракраниальных артерий. Одностороннее ухудшение зрения, онемение или слабость конечности и афазия свойственны нарушениям кровообращения в бассейне сонной артерии, а двустороннее ухудшение зрения, головокружение, атаксия, дизартрия, слабость в конечностях с обеих сторон и амнезия — нарушениям в артериях вертебрно-базилярной системы. При возникновении ТИА риск ишеми-ческого инсульта вследствие тромбоза в течение ближайших 5 лет возрастает до 30-40 %, причем в половине случаев инсульт развивается на первом году. Предоперационное обследование при ТИА обязательно должно включать УЗИ артерий каротидной и вертебрно-базилярной системы в допплеровском и дуплексном режиме или ангиографию. Выявление изъязвленной бляшки или тяжелого стеноза внутренней сонной артерии (> 70 %) — показание к каротидной эндартерэкто-мии (гл. 21).

Предоперационный период

Тщательно обследуют нервную и сердечно-сосудистую системы. При состоявшемся инсульте необходимо знать его тип, характер неврологического дефицита и степень остаточных явлений. Наиболее распространен ишемический инсульт по причине тромбоза; обычно он развивается при выраженном атеросклерозе. Часто встречаются такие сопутствующие заболевания, как артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС и нарушения функции почек. Ишемический инсульт вследствие эмболии возникает при митральном пороке, эндокардите или после хирургической коррекции порока сердца в условиях искусственного кровообращения. Геморрагический инсульт наблюдается при тяжелой артериальной гипертонии, разрыве аневризмы артерий головного мозга или кровоизлиянии из артерио-венозной мальформации. После ишемического инсульта и при ТИА часто назначают варфарин или антиагреганты длительными курсами. В пе-риоперационный период их прием необходимо прервать; риск возникновения тромбоза при этом увеличивается незначительно. Эффект отмены препаратов перед операцией обязательно подтверждают лабораторно: при отмене варфарина должно укорачиваться протромбиновое время, при отмене антиагрегантов — время кровотечения. По достижении полноценного хирургического гемостаза (через 12-48 ч после операции) возобновляют прием антиагрегантов (аспирин) или варфарина.

Вне зависимости от характера вмешательства и методики анестезии в предоперационном периоде необходимо лечить и должным образом компенсировать артериальную гипертонию, стенокардию, сердечную недостаточность и сахарный диабет. За исключением диуретиков и инсулина, все назначенные препараты принимают вплоть до самой операции. Анестезия при сахарном диабете обсуждается в главе 36.

Интраоперационный период

Хотя многие врачи считают, что при сопуствую-щих нарушениях мозгового кровообращения реги-онарная анестезия предпочтительнее общей, доказывающих это положение исследований нет. Ни одна методика общей анестезии не имеет преимуществ перед остальными. Поскольку кривая ауто-регуляции мозгового кровообращения смещена вправо, требуется поддерживать АД несколько выше физиологической нормы (гл. 25). Вазопрес-соры для поддержания АД следует использовать очень осторожно, т. к. их передозировка чревата ишемией миокарда (гл. 20). В периоды мощной хирургической стимуляции и при пробуждении целесообразно введение вазодилататоров и адрено-блокаторов. Необходимо избегать скачков АД, чреватых послеоперационными осложнениями со стороны головного мозга и сердца.

Использование парализованной или паретич-ной конечности для мониторинга нервно-мышечной проводимости может вызвать передозировку миорелаксантов. Мышцы паретичной конечности резистентны к действию миорелаксантов, поэтому для мониторинга нервно-мышечной проводимости (например, в TOF-режиме) используют только здоровую конечность. Во избежание опасной для жизни гиперкалиемии не рекомендуется применять сукцинилхолин при недавнем инсульте и выраженной гипотрофии мышц.

Эпилепсия

Общие сведения

При эпилепсии наблюдается патологическая синхронизированная электрическая активность головного мозга. Эпилепсия может быть проявлением какого-либо заболевания ЦНС, системного заболевания или, что случа

страница 161
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.01.2018)