медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

Неврологические проявления при хронической гипонатриемии в большей степени обусловлены изменениями величины мембранного потенциала (вследствие низкой концентрации Na+ во внеклеточной жидкости), а не изменениями объема клеток.

Лечение гипонатриемии

Лечение гипонатриемии направлено на восстановление нормальной концентрации Na+ в плазме и коррекцию основного патологического состояния (рис. 28-4). При сочетании гипонатриемии со сниженным содержанием натрия в организме метод выбора — инфузия изотонического раствора хлористого натрия (гл. 29). Сразу после коррекции объема внеклеточной жидкости возникает спонтанный водный диурез, который нормализует концентрацию Na+ в плазме. При сочетании гипонатриемии с нормальным или повышенным содержанием натрия в организме прежде всего необходимо ограничить потребление воды. При надпочечниковой недостаточности и гипотиреозе

наряду с коррекцией водно-электролитного обмена назначают гормоны. При сердечной недостаточности проводят лечение, направленное на увеличение сердечного выброса (гл. 20). При СНСАДГ хороший эффект оказывает демеклоциклин (антагонист АДГ по действию на собирательные трубочки) в сочетании с ограничением потребления воды. Острая гипонатриемия, проявляющаяся клинически, требует немедленной коррекции. В этих случаях повышение концентрации Na+ в плазме до 130 мэкв/л позволяет устранить симптомы. Количество NaCl, необходимого для повышения концентрации [Na"] в плазме до необходимого уровня (дефицит натрия), рассчитывают по следующей формуле:

Дефицит Na+ = = 0OB х (желаемая [Na+] - измеренная [Na+]).

Чрезмерно быстрое устранение гипонатриемии вызывает демиелинизацию моста мозга, что приводит к тяжелым необратимым неврологическим нарушениям. Скорость коррекции гипонатриемии должна соответствовать тяжести симптоматики. При слабовыраженных симптомах следует увеличивать концентрацию Na+ в плазме со скоростью не выше 0,5 мэкв/л/ч, при умеренных — не выше 1 мэкв/л/ч, при развернутой клинической симптоматике — со скоростью не выше 1,5 мэкв/л/ч.

Пример: у больной с массой тела 80 кг отмечается сонливость; концентрация Na+ в плазме составляет 118 мэкв/л. Какое количество 0,9% раствора NaCl необходимо перелить, чтобы повысить концентрацию Na+ в плазме до 130 мэкв/л?

Дефицит Na+ = ООВ х (130 - 118).

Рис. 28-4. Алгоритм лечения гипонатриемии. UNa — концентрация натрия в моче

Так как ООВ у женщин составляет примерно 50 % веса, то

Дефицит Na+ = 80 х 0,5 х (130 - 118) = 480 мэкв

0,9 % раствор NaCl содержит 154 мэкв/л Na+, поэтому больной следует ввести 480 мэкв/154 мэкв/л = = 3,12 л 0,9% раствора NaCl. При введении Na+ со скоростью 0,5 мэкв/л/ч данное количество раствора переливают в течение 24 ч (130 мл/ч).

Подчеркнем, что эта методика расчета не учитывает сопутствующего дефицита изотонической жидкости, который необходимо устранять инфузией изотонического раствора.

Гипонатриемию можно быстро устранить петлевыми диуретиками, которые вызывают водный диурез; одновременно следует проводить инфузию 0,9 % раствора NaCl для восполнения потерь натрия с мочой. Еще более быстрая коррекция гипонатрие-мии достигается с помощью инфузии гипертонического раствора NaCl (3 % NaCl). Инфузия гипертонического раствора NaCl показана только при концентрации Na+ в плазме < 110 мэкв/л у больных с выраженной клинической симптоматикой; необходимо соблюдать меры предосторожности, поскольку высок риск возникновения отека легких, особенно при повышенном содержании натрия в организме.

Анестезия

Гипонатриемия — это нередко проявление тяжелого заболевания и поэтому требует особенно тщательного предоперационного обследования. Считается, что при концентрации Na+ в плазме > 130 мэкв/л проведение общей анестезии безопасно. Перед плановой операцией концентрацию Na+ в плазме нужно увеличить свыше 130 мэкв/л даже в отсутствие клинических проявлений. Более низкая концентрация натрия в плазме влечет за собой риск возникновения тяжелого отека мозга, что во время операции проявляется снижением МАК (т. е. уменьшением потребности в анестетиках), а в послеоперационном периоде — психомоторным возбуждением, спутанностью сознания PI сонливостью. При трансуретральной резекции предстательной железы в ходе промывания мочевого пузыря может абсорбироваться значительное количество воды (до 20 мл/ мин), что сопряжено с опасностью тяжелого острого водного отравления (гл. 33).

Нарушения обмена натрия

Объем внеклеточной жидкости прямо пропорционален общему содержанию натрия в организме, соответственно, изменения объема внеклеточной

жидкости обусловлены колебаниями общего содержания натрия в организме. Положительный баланс натрия (т. е. избыток натрия) увеличивает объем внеклеточной жидкости, в то время как отрицательный баланс (т. е. дефицит натрия) уменьшает объем внеклеточной жидкости. Необходимо еще раз подчеркнуть, что концентрация натрия во внеклеточном пространстве (в плазме) в большей степени свидетельствует о состоянии водного баланса, чем об общем содержании натрия в организме.

Обмен натри

страница 180
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)