медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ению почечного кровотока (сердечно-почечный рефлекс) и СКФ.

5. Скорость клубочковой фильтрации и концентрация натрия в плазме. Количество фильтруемого в почках натрия прямо пропорционально произведению СКФ на концентрацию натрия в плазме. Поскольку СКФ обычно находится в прямой зависимости от внутрисосудистого объе ма, увеличение последнего повышает почечную экскрецию натрия. Напротив, гиповолемия угнетает почечную экскрецию натрия.

6. Канальцево-клубочковый баланс. Несмотря на то что количество фильтруемого в клубочках натрия варьируется в широких пределах, реабсорб-ция его в проксимальных канальцах осуществляется в строго ограниченном диапазоне. К факторам, обеспечивающим канальцево-клубочковый баланс, относят скорость тока жидкости в почечных канальцах, а также изменения гидростатического и онкотического давления в перитубулярных капиллярах почек. Изменения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах способны оказывать существенное влияние на почечную экскрецию натрия.

7. Антидиуретический гормон. Секреция АДГ оказывает незначительное влияние на почечную экскрецию натрия; но секреция этого гормона, опосредованная неосмотическими стимулами, играет важную роль в поддержании объема внеклеточной жидкости при средневыраженном и выраженном уменьшении "эффективного" внутрисосу-дистого объема.

Осморегуляция и регуляция объема внеклеточной жидкости

Осморегуляция обеспечивает нормальное соотношение между растворенными веществами и водой, тогда как целью регуляции объема внеклеточной жидкости является поддержание в норме абсолютного количества растворенных веществ и объема внеклеточной жидкости. Различия этих механизмов регуляции наглядно представлены в табл. 28-7. Как указывалось ранее, регуляция объема внеклеточной жидкости имеет приоритет перед осморегу-ляцией.

Анестезия

Необходимо выявить клиническую симптоматику нарушений обмена натрия, а также патологическое состояние, ставшее их причиной. Нарушения обмена натрия проявляются либо гиповолемией (дефицит натрия), либо гиперволемие"й (избыток натрия). Оба вида нарушений должны быть устранены до операции. При избытке натрия, обычно проявляющемся отеками, проводится тщательное обследование функции сердца, печени и почек.

Гиповолемия потенцирует вазодилатацию и отрицательное инотропное действие ингаляционных анестетиков, барбитуратов, а также препаратов, вызывающих высвобождение гистамина (морфин, меперидин, тубокурарин, атракурий). Дозы других препаратов тоже уменьшают вследствие низкого объема распределения (Vd). Гиповолемия значительно потенцирует симпатолитичес-кие эффекты спинномозговой и эпидуральной анестезии. Препаратом выбора для индукции анестезии при гиповолемии является кетамин, приемлемой альтернативой — этомидат.

Гиперволемию необходимо устранить с помощью диуретиков до начала операции. По возможности нормализуют функцию сердца, почек и печени. Увеличение объема внеклеточной жидкости сопряжено с высоким риском нарушения газообмена вследствие интерстициального или альвеолярного отека легких, а также выраженного плеврального выпота или асцита.

Нарушения обмена калия

Калий играет важную роль в электрофизиологических процессах клеточной мембраны (гл. 19), а также в обеспечении синтеза углеводов и белков. Мембранный потенциал покоя в норме зависит от соотношения внутри- и внеклеточной концентраций калия. Внутриклеточная концентрация калия составляет 140 мэкв/л, внеклеточная — 4 мэкв/л. Механизм регуляции внутриклеточной концентрации калия остается недостаточно изученным, тем не менее известно, что внеклеточная концентрация адекватно отражает баланс между потреблением и экскрецией калия.

При определенных условиях перераспределение калия между клетками и внеклеточным пространством способно привести к существенному изменению концентрации калия во внеклеточном пространстве в отсутствие изменений общего содержания калия в организме.

ТАБЛИЦА 28-7. Осморегуляция и регуляция объема внеклеточной жидкости

Регуляция объема

Осморегуляция

Цель

Регуляция объема внеклеточной жидкости

Регуляция осмоляльности внеклеточной жидкости

Механизм

Изменение почечной экскреции натрия

Изменение питьевого поведения Изменение почечной экскреции воды

Рецепторы

Афферентные почечные артериолы Барорецепторы каротидного синуса Рецепторы растяжения предсердий

Осморецепторы гипоталамуса

Эффекторные механизмы

Ренин-ангиотензин-альдостерон Симпатическая нервная система Канальцево-клубочковый баланс Гидростатический натрийурез Предсердный натрийуретический пептид Антидиуретический гормон

Жажда Антидиуретический гормон V

Воспроизведено с изменениями. Из: Rose В. D. Clinical Physiology of Acide-Base and Electrolite Disorders, 3rd ed. McGraw-Hill, 1989.

Обмен калия в норме

В норме взрослый человек потребляет в среднем 80 мэкв калия в сутки (от 40 до 140 мэкв). Около 70 мэкв калия выделяется с мочой, 10 мэкв — через желудочно-кишечный тракт.

Почечная экскреция калия колеблется от 5 мэкв/'л до 100 мэкв/л. Практически весь фильтр

страница 182
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(27.04.2018)