медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ет дисфункция почек, проявляющаяся нарушением концентрационной способности (устойчивой к АД Г и проявляющейся полиурией), задержкой натрия, увеличеьгаем реабсорбции бикарбоната (часто приводящего к алкалозу) и повышением выработки аммиака (вследствие чего още-лачивается моча). Увеличение выработки аммиака свидетельствует о развитии внутриклеточного ацидоза; ионы водорода входят в клетку, компенсируя потери внутриклеточного калия. Сочетание метаболического алкалоза с повышением выработки аммиака может способствовать развитию энце-фалопатии у больных с хроническими заболеваниями печени. Хроническая гипокалиемия способна привести к фиброзу почек (тубулоинтерстициаль-ной нефропатии).

Гипокалиемия угнетает секрецию инсулина, а также ослабляет его воздействие на органы-мишени, что нередко вызывает гипергликемию даже у лиц, не страдающих сахарным диабетом. При хронической гипокалиемии изменяется метаболизм белков, что приводит к отрицательному балансу азота.

Лечение гипокалиемии

Тактика лечения гипокалиемии определяется тяжестью клинических проявлений. При выраженных электрокардиографических изменениях (деТАБЛИЦА 28-9. Клинические проявления гипокалиемии1

Сердечно-сосудистая система

Изменения ЭКГ Аритмии Дисфункция миокарда Фиброз миокарда Ортостатическая гипотония

Нервно-мышечная функция

Мышечная слабость Тетания Рабдомиолиз Динамическая кишечная непроходимость

Почки

Полиурия Увеличение выработки аммиака Повышение реабсорбции бикарбоната Повышение задержки натрия Тубулоинтерстициальная нефропатия (фиброз) Эндокринная система Снижение секреции инсулина Снижение секреции гормона роста Снижение секреции альдостерона

Метаболизм

Отрицательный баланс азота Энцефалопатия у больных с заболеваниями печени

1 Из: Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 3rd ed. Little, Brown, 1986.

прессия сегмента ST, аритмии) показан постоянный ЭКГ-мониторинг, особенно при инфузии препаратов калия. Дигоксин (так же как и гипокалиемия) сенсибилизирует миокард к изменениям концентрации калия. При жалобах на слабость рекомендуется периодически оценивать мышечную силу.

Наиболее безопасный метод лечения — это прием растворов калия внутрь (60-80 мэкв/сут). Дефицит калия следует восполнять постепенно, в течение нескольких дней. Инфузия растворов калия показана только при выраженных сердечно-сосудистых нарушениях или мышечной слабости. Цель инфузии калия — устранение непосредственной угрозы жизни, а не полная коррекция дефицита калия. Скорость инфузии растворов калия в периферические вены не должна превышать 8 мэкв/ч, в связи с раздражающим действием калия на эндотелий вен. Нельзя переливать глюкозосодержащие растворы, потому что возникающая гипергликемия и, как следствие, вторичное увеличение секреции инсулина могут привести к дальнейшему снижению концентрации калия в плазме. Быстрое введение раствора калия (10-20 мэкв/ч) допустимо только через центральный венозный катетер и на фоне ЭКГ-мониторинга. При необходимости быстрой коррекции гипокалиемии безопаснее использовать катетер в бедренной вене, что позволяет избежать высокой локальной концентрации калия в камерах сердца. Скорость инфузии калия не должна превышать 240 мэкв/сут.

Раствор хлорида калия является препаратом выбора для коррекции гипокалиемии, сочетающейся с метаболическим алкалозом, поскольку позволяет одномоментно возместить дефицит ионов хлора. При сочетании гипокалиемии с метаболическим ацидозом целесообразно применять бикарбонат калия или его эквивалент (ацетат калия или цитрат калия). Фосфат калия показан при сочетании гипокалиемии с гипофосфатемией (диабетический кетоацидоз).

Анестезия

Гипокалиемия часто выявляется при предоперационном обследовании. Считается, что плановую операцию можно проводить, если концентрация калия в плазме > 3-3,5 мэкв/л. Вместе с тем для принятия решения необходимо учитывать не только абсолютную величину концентрации калия, но и скорость развития гипокалиемии, а также наличие или отсутствие сопутствующей дисфункции органов. Умеренно выраженная хроническая гипокалиемия (3-3,5 мэкв/л), при которой нет электрокардиографических изменений, существенно не повышает риск возникновения осложнений при анестезии. Это не относится к больным, принимающим дигоксин, поскольку гипокалиемия значительно повышает риск развития дигоксиновой интоксикации; у таких больных концентрацию калия в плазме следует поддерживать выше 4 мэкв/л. При интраоперационной коррекции гипокалиемии следует особенно тщательно проводить мониторинг ЭКГ. Показанием к интраоперационной инфузии растворов калия является возникновение предсердных или желудочковых аритмий. Чтобы избежать дальнейшего снижения концентрации калия в плазме, нельзя переливать глюкозосодержащие растворы и проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции. При гипокалиемии иногда повышается чувствительность к миорелаксантам,

Рис. 28-5. Электрокардиографические признаки гипокалиемии. Обратите внимание на прогрессирующее уплощение зубца T, появление и прогрессирующее увеличение амплитуды

страница 185
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.09.2018)