медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

чные канальцы и тонкую кишку.

Главнъш регулятором концентрации Ca2+ в плазме является ПТГ. Снижение концентрации Ca2+ в плазме стимулирует секрецию ПТГ, а повышение — ин-гибирует. ПТГ оказывает следующие эффекты: 1) мобилизует кальций из костей; 2) стимулирует реабсорбцию кальция в дистальных почечных канальцах; 3) опосредованно увеличивает всасывание кальция в тонкой кишке путем ускорения синтеза 1,25-дигидроксихолекальциферола в почках.

В организме существует несколько форм вита-мина D, но максимальной биологической активностью обладает 1,25-дигидроксихолекальциферол. В ходе метаболизма холекальциферол (большей частью эндогенный) превращается в печени в 25-холекальциферол, который затем в почках преобразуется в 1,25-дигидроксихолекальцифе-рол. Секреция ПТГ и гипофосфатемия усиливают второй этап (почечный) метаболического превращения. Витамин D стимулирует всасывание кальция в кишечнике, способствует действию ПТГ на кости и увеличивает реабсорбцию кальция в дистальных канальцах почек.

Кальцитонин — это полипептидный гормон, который вырабатывается парафолликулярными клетками щитовидной железы. Гиперкальциемия стимулирует секрецию кальцитонина, а гипокаль-циемия, наоборот, угнетает. Кальцитонин подавляет резорбцию костей и стимулирует почечную экскрецию кальция.

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия возникает при многих заболеваниях (табл. 28-11). При первичном гипер-паратиреозе секреция ПТГ повышена и не зависит от концентрации Ca2+. Напротив, при вторичном гиперпаратиреозе (хроническая почечная недостаточность или нарушение всасывания кальция) концентрация ПТГ повышена вследствие хронической гипокальциемии (гл. 32). Иногда устойчивый вторичный гиперпаратиреоз приводит к автономной секреции ПТГ с последующей нормализацией или повышением [Ca2+] (третичный гиперпаратиреоз).

При злокачественных новообразованиях ги-перкальциемия способна возникать независимо от наличия метастазов в костях. Основную роль в этом процессе играет прямая деструкция костной ткани или секреция гуморальных медиаторов гиперкальциемии (ПТГ-подобные вещества, цито-кины или простагландины). Гиперкальциемия вследствие повышенного вымывания кальция PIS костей наблюдается и при доброкачественных состояниях (например, болезни Педжета, длительной иммобилизации). Повышенное всасывание кальция в кишечнике может сопровождаться гиТАБЛИЦА 28-11. Причины гиперкальциемии

Гиперпаратиреоз Первичный Третичный Злокачественные новообразования Передозировка витамина D Передозировка витамина А Болезнь Педжета Гранулематозные заболевания Саркоидоз Туберкулез Длительная иммобилизация Молочно-щелочной синдром Тиреотоксикоз Надпочечниковая недостаточность Побочное действие лекарственных препаратов Тиазидные диуретики Литий

перкальциемией при молочно-щелочном синдроме (значительное увеличение поступления кальция), гипервитаминозе D или гранулематозных заболеваниях (высокая чувствительность к витамину D). Механизм развития гиперкальциемии при других заболеваниях не изучен.

Клинические проявления гиперкальциемии

Гиперкальциемия часто проявляется анорексией, тошнотой, рвотой, слабостью и полиурией. Атаксия, раздражительность, сонливость и спутанность сознания могут быстро смениться комой. Вначале, пока не разовьется гиповолемия, нередко возникает артериальная гипертензия. На ЭКГ отмечается укорочение сегмента ST и интервала QT. Гиперкальциемия значительно повышает чувствительность миокарда к сердечным гликозидам. Она утяжеляет течение панкреатита, язвенной болезни и почечной недостаточности.

Лечение гиперкальциемии

Симптоматическая гиперкалъциемия требует немедленной коррекции. Наиболее эффективный метод лечения включает увеличение диуреза до 200-300 мл/ч путем инфузии физиологического раствора и стимуляцию почечной экскреции кальция с помощью петлевых диуретинов. Необходимо восполнять потери калия и магния с мочой. При выраженной гиперкальциемии (> 15 мг/100 мл) применяют би-фосфонаты (60-90 мг памидроната) или кальцито-нин (2-8 ЕД/кг). При почечной или сердечной недостаточности может возникнуть необходимость в проведении гемодиализа. В ряде случаев используют и другие препараты, например глюкокортико-иды, пликамицин (митрамицин) или фосфаты.

Анестезия

Гиперкальциемия является неотложным состоянием и, по возможности, ее надо устранить до индукции анестезии. Следует тщательно контролировать концентрацию ионизированного кальция в плазме. Если операцию отложить нельзя, то еще до индукции анестезии начинают стимулировать диурез (введением физиологического раствора и петлевого диуретика), принимая меры для предотвращения гиповолемии; при сниженном сердечном резерве показан мониторинг ЦВД и ДЗЛА. Определение концентрации калия и магния в динамике позволяет своевременно выявить ятрогенную ги-покалиемию и гипомагниемию. При гиперкальциемии реакция на анестетики непредсказуема. Если операцию проводят под общей анестезией, то показана ИВЛ. Необходимо избегать возникновения

ацидоза, при котором еще больше увеличивается концентрация кальция в плазме.

страница 189
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(19.01.2018)