медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

увеличиваются при высокой концентрации натрия в моче. Более того, дефицит калия возможен и в отсутствие гипокалиемии, поскольку перемещение калия из клеток во внеклеточную жидкость (вследствие ацидоза) способно компенсировать снижение его концентрации в плазме.

Какие факторы повышают риск возникновения гиперхлоремического метаболического ацидоза после наложения уретероэнтеростомии?

Чем дольше моча контактирует со слизистой оболочкой кишки, тем выше риск развития гиперхло-ремии и ацидоза. Следовательно, возникновению гиперхлоремического метаболического ацидоза способствуют замедленное опорожнение или слишком большая длина мочеотводящего канала, а также гиповолемия. Сопутствующая дисфункция почек является существенным фактором риска из-за неспособности компенсировать чрезмерные потери бикарбоната.

Какое лечение показано этому больному?

Петлю подвздошной кишки через катетер или стент необходимо промыть физиологическим раствором, чтобы устранить частичную обструкцию

и удостовериться в отсутствии препятствия пассажу мочи. Для выявления гиповолемии измеряют ЦВД и определяют реакцию на объемную нагрузку (гл. 29); при необходимости проводят инфузи-онную терапию. Больные обычно хорошо переносят слабо или умеренно выраженный ацидоз (рН артериальной крови > 7,25). Более того, гиперхлоремический метаболический ацидоз после наложения анастамоза между мочеточниками и петлей подвздошной кишки часто имеет преходящий характер и обычно обусловлен застоем мочи. При устойчивом или более выраженном ацидозе необходима инфузия бикарбоната натрия. При сопутствующей гипокалиемии показана инфузия растворов калия.

Возникают ли нарушения электролитного обмена при других методиках суправезикального отвода мочи?

Риск развития гиперхлоремического метаболического ацидоза ниже, если сегмент кишки используется в качестве мочеотводящего канала, а не резервуара для мочи. Распространенность гиперхлоремического метаболического ацидоза после уретеросигмостомии достигает 80 %. Новые усовершенствованные методики создания искусственного резервуара для мочи (например, мешочек Кока или мешочек Индиана) позволили значительно снизить риск возникновения послеоперационных электролитных нарушений.

Избранная литература

Cogan M. G. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathology. Appleton & Lange, 1991.

Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 4th ed. McGraw-Hill, 1994.

Schrier R. W. (editor). Renal and Electrolyte Disorders, 4th ed. Little, Brown, 1992.

29

Инфузионно-трансфузионная терапия

При всех операциях, за исключением самых малых хирургических вмешательств, больные нуждаются в венозном доступе и проводении инфузионной терапии. В некоторых случаях требуется переливание крови и ее компонентов. В периоперационном периоде ОЦК необходимо поддерживать на нормальном уровне. Анестезиолог должен владеть методами оценки ОЦК и восполнять дефицит жидкости и электролитов с учетом интраопераци-онных потерь. Ошибки в инфузионно-трансфузи-онной терапии могут стать причиной тяжелых осложнений и даже летальных исходов.

Оценка объема циркулирующей крови

Клиническая оценка величины ОЦК остается наиболее достоверной, поскольку методы измерения объема жидкостных компартментов сложны и малоприменимы в повседневной практике. ОЦК определяют физикальными и лабораторными методами, а также с помощью сложных методик гемо-динамического мониторинга. Независимо от выбранного метода, для подтверждения первичных результатов и коррекции инфузионной терапии исследования обязательно проводятся в динамике.

Поскольку все параметры отражают состояние ОЦК только косвенно, а информативность любого параметра может быть ограниченной, для оценки ОЦК следует использовать несколько методов.

Физикальное обследование

Физикальное обследование наиболее информативно в предоперационном периоде. Для диагностики гиповолемии ключевое значение имеют следующие показатели: тургор кожи, влажность слизистых оболочек, наполнение пульса на периферической артерии, ЧСС и величина АД в покое и в ортостазе (т. е. при переходе из положения лежа в положение сидя) и диурез (табл. 29-1). К сожалению, на величину и/или выраженность этих показателей влияют многие анестетики и вспомогательные средства, а также физиологические факторы хирургического стресса, что делает их недостоверными не только в интраоперационном, но даже в раннем послеоперационном периоде. В ходе операции чаще всего оценивают наполненр!е периферического пульса (на лучевой артерии или тыльной артерии стопы) и диурез, а также косвенные признаки: изменение АД при переводе на ИВЛ, степень вазодилатации и угнетения сократимости миокарда под воздействием анестетиков.

ТАБЛИЦА 29-1. Проявления гиповолемии

Проявление

Потери жидкости (% от массы тела)

5%

10%

15%

Слизистые оболочки

Сухие

Очень сухие

Запекшиеся

Восприятие

Норма

Вялость, апатия

Выраженное угнетение восприятия

Ортостатические

Небольшие

Умеренные

Выраженные

изменения ЧС

страница 194
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.10.2018)