медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

С и АД

Диурез

Незначительно снижен

Снижен

Значительно снижен

ЧСС в покое

Норма или увеличена

Увеличена

Выраженная тахикардия

АД в покое

Норма

Несколько снижено

Низкое

При сохранной функции сердца, печени и почек о гиперволемии свидетельствуют повышенный диурез и образование ямочек при надавливании в крестцовой области у лежачего больного и на передней поверхности голени у ходячего. Поздними проявлениями тяжелой гиперволемии являются тахикардия, одышка, влажные хрипы в легких, цианоз и розовая пенистая мокрота.

Лабораторные исследования

Для оценки ОЦК используют несколько лабораторных показателей, измеряемых в динамике: гематокрит, рН артериальной крови, удельный вес или осмоляльность мочи, концентрацию натрия или хлора в моче, концентрацию натрия в плазме, отношение АМК/креатинин. Все они отражают величину ОЦК только косвенно и не всегда применимы во время операции, потому что на них влияют многие факторы, а измерение часто занимает значительное время. К лабораторным признакам дегидратации относят: увеличение гематокрита, прогрессирующий метаболический ацидоз, удельный вес мочи > 1010, снижение концентрации натрия в моче < 20 мэкв/л, гиперосмо-лялъностъ мочи > 450 мОсм/кг H2O, гипернатрие-мию и соотношение АМК/креатинин > 10 : 1 (при измерении в мг/100 мл). При гиперволемии нет характерных лабораторных изменений, ее диагностируют с помощью рентгенографии грудной клетки; симптомы включают усиление сосудистого легочного рисунка, интерстициальный и альвеолярный отек легких.

Гемодинамический мониторинг

Гемодинамический мониторинг рассмотрен в главе 6. Мониторинг ЦВД показан больным с нормальной функцией сердца и легких в тех случаях, когда ОЦК сложно оценить другими методами, а также если характер операции предполагает возникновение быстрых или выраженных изменений ОЦК. ЦВД следует оценивать в контексте клинической ситуации. Например, низкое ЦВД (< 5 мм рт. ст.) считается нормальным, если отсутствуют другие симптомы гиповолемии. Весьма показателен тест с объемной нагрузкой (быстрая инфузия 250 мл физиологического раствора): малый прирост ЦВД (на 1-2 мм рт. ст.) указывает на необходимость инфузии большого объема растворов, в то время как прирост ЦВД > 5 мм рт. ст. предполагает проведение более медленной инфузии с оценкой ОЦК в динамике. ЦВД > 12 мм рт. ст. считается высоким и в отсутствие дисфункции ПЖ, повышенного внутригрудного давления и рестриктив-ного перикардита указывает на гиперволемию.

Показания к мониторингу ДЛА: отсутствие корреляции между ЦВД и клинической картиной; первичная (вследствие заболеваний легких) или вторичная (вследствие дисфункции ЛЖ) правоже-лудочковая недостаточность. Давление заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) до 5 мм рт. ст. в сочетании с соответствующими клиническими симптомами указывает на гиповолемию; вместе с тем, достаточно высокое ДЗЛА (до 15 мм рт. ст.) может наблюдаться в случае относительной гиповолемии при сниженной растяжимости ЛЖ. ДЗЛА > 20 мм рт. ст. считается повышенным и обычно указывает на объемную перегрузку ЛЖ. При пороках митрального клапана (особенно при стенозе), тяжелом аортальном стенозе, миксоме или тромбозе левого предсердия нарушается нормальное соотношение между ДЗЛА и конечно-диа-столическим объемом ЛЖ (гл. 6, 19, 20 и 21). Ошибки возникают при повышении внутригрудного давления и давления в дыхательных путях; следовательно, измерение всех давлений необходимо проводить в конце выдоха, а данные анализировать только в контексте клинической картины.

Чреспищеводная двухмерная эхокардиография и изотопная вентрикулография позволяют измерить объем желудочков сердца и более точно охарактеризовать ОЦК, но пока эти методы широко не распространены.

Инфузионные растворы

Инфузионная терапия состоит во введении в сосудистое русло кристаллоидных и коллоидных растворов. Кристаллоидные растворы — это водные растворы низкомолекулярных ионов (солей), иногда в сочетании с глюкозой. Коллоидные растворы содержат не только ионы, но и высокомолекулярные вещества — белки и полимеры глюкозы (полисахар иды). Коллоидные растворы поддерживают коллоидно-осмотическое давление плазмы (гл. 28) и большей частью остаются в сосудистом русле, в то время как кристаллоидные растворы быстро проникают сквозь сосудистую стенку и распределяются во внеклеточном пространстве.

Единого мнения, какие растворы — коллоидные или кристаллоидные — назначать хирургическим больным, нет. Одни специалисты считают, что коллоидные растворы более эффективно восстанавливают ОЦК и сердечный выброс благодаря поддержанию онкотического давления плазмы. Другие — утверждают, что кристаллоидные растворы не менее эффективны при инфузии в достаточном объеме. Опасения, что при повышенной проницаемости легочных капилляров коллоидные растворы способствуют развитию отека легких, оказались необоснованными, поскольку онкоти-ческое давление плазмы и легочного интерстиция одинаково (гл. 22). Можно сделать несколько выводов:

1. Кристаллоидные растворы в больших количествах не

страница 195
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.10.2018)