медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

етод определения величины интраоперационной кровопотери заключается в измерении объема крови в резервуаре отсоса и визуальной оценке степени пропитывания кровью хирургических тампонов и полостных салфеток. Считается, что полностью пропитанный кровью тампон содержит 10 мл крови, а большая полостная салфетка — 100-150 мл. Точнее установить объем кровопотери можно путем взвешивания тампонов и больших салфеток до и после использования (особенно это рекомендуется при операциях у детей). Орошение операционной раны затрудняет оценку кровопотери, потому что в этом случае необходимо учитывать объем ирригационного раствора. Измерение гематокрита и гемоглобина в динамике, указывая на соотношение эритроцитов и плазмы, не всегда отражает крово-потерю; более того, на эти показатели влияют быстрые жидкостные сдвиги и инфузионная терапия. Измерение гематокрита полезно при длительных операциях, а также при сложности оценки кровопотери другими методами.

Потеря воды и электролитов

Многие операции сопровождаются неизбежной потерей воды и электролитов, обусловленной испарением и внутренним перераспределением жидкостей организма. Потери вследствие испарения проявляются при обширных хирургических вмешательствах, и их величина прямо пропорциональна площади раневой поверхности и продолжительности операции.

Внутреннее перераспределение жидкости в так называемое "третье пространство" приводит к значительным нарушениям водного обмена и тяжелой гиповолемии. Травмированная, воспаленная и инфицированная ткань (например, при

ожогах, обширных травмах и операциях, при перитоните) способна накопить большое количество жидкости в интерстициальном пространстве, а также вызвать перемещение жидкости через серозные оболочки (формирование асцита) или в просвет кишки. В результате образуется нефункционирующее скопление внеклеточной жидкости, которое не взаимодействует с другими жидкостными компартментами. Третье пространство формируется за счет вне- и внутриклеточной жидкостей, и его объем нельзя уменьшить ограничением поступления в организм воды и натрия. Гипоксия может приводить к клеточной дисфункции, в результате чего внеклеточная жидкость перемещается внутрь клеток и возрастает объем внутриклеточной жидкости (гл. 28). И наконец, обширные травматичные операции в забрюшин-ном пространстве влекут за собой значительные потери лимфы.

Интраоперационная инфузионная терапия

Интраоперационная инфузионная терапия включает: обеспечение основных физиологических потребностей в жидкости, восполнение предоперационного дефицита и интраоперационных потерь (кровь, перераспределение жидкости, потери с испарением). Выбор инфузионного раствора зависит от характера операции и ожидаемого объема кровопотери. Если операция сопровождается минимальной кровопотерей и не вызывает перераспределения жидкости, то используют растворы поддерживающего типа. Во всех других случаях переливают раствор Рингера с лактатом, даже для возмещения основных физиологических потребностей. Во избежание кетоза первый литр инфузионного раствора должен содержать глюкозу (например, 5 % раствор глюкозы в растворе Рингера с лактатом).

ТАБЛИЦА 29-4. Электролитный состав некоторых жидкостей организма

Жидкость

Na* (мэкв/л)

K+ (мэкв/л)

Cl (мэкв/л)

HCO3 (мэкв/л)

Пот

30-50

5

45-55

Слюна

2-40

10-30

6-30

30

Желудочный сок Высокая кислотность

10-30

5-40

80-150

Низкая кислотность

70-140

5-40

55-95

5-25

Сок поджелудочной железы

115-180

5

55-95

60-110

Желчь

130-160

5

90-120

30-40

Кишечный сок (подвздошная кишка)

40-135

5-30

20-90

20-30

Жидкий стул

20-160

10-40

30-120

30-50

Восполнение кровопотери

Кровопотерю целесообразно возмещать кристалло-идными и коллоидными растворами до тех пор, пока риск осложнений, возникающих вследствие анемии, не превысит риска неблагоприятных эффектов, связанных с гемотрансфузией. Начиная с этого момента кровопотерю следует возмещать эритроцитарной массой, поддерживая концентрацию гемоглобина (или гематокрит) на выбранном уровне. Сигналом к началу переливания крови является снижение содержания гемоглобина до 70-100 г/л (или гематокрита до 21-30 %). Приуменьшении концентрации гемоглобина < 70 г/л сердечный выброс в покое значительно увеличивается, что позволяет обеспечить нормальную доставку кислорода (гл. 22). У пожилых людей, а также при тяжелых заболеваниях сердца или легких сигналом к началу переливания крови является снижение концентрации гемоглобина < 100 г/л. На более высоком уровне концентрацию гемоглобина рекомендуется поддерживать в тех случаях, когда характер операции предполагает массивную и длительно продолжающуюся кровопотерю.

На практике вводят раствор Рингера с лактатом в объеме, превышающем объем кровопотери в 3-4 раза, или коллоидный раствор в соотношении 1 : 1 до тех пор, пока концентрация гемоглобина не снижается до уровня, при котором уже необходимо переливать кровь. С этого момента кровопотерю возмещают в соотношении 1 : 1 ц

страница 198
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)