медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

тупает в кровоток. Пара H2PO^ /HPO42' (рК 6,8) в норме является идеальным буфером мочи. Если рН мочи < 4,4, то все фосфаты поступают в дистальные канальцы уже в форме H2PO4', так что необходимые для элиминации H+ ионы HPO42 отсутствуют.

Рис. 30-4. Выработка NH3 в почках и экскреция NH/ с мочой

В. Увеличение выработки аммиака. После завершения реабсорбции HCO3" и истощения фосфатного буфера наиболее важным буфером мочи становится пара NH3XNH4+ (рис. 30-4). Основным источником NH3 в почках является дезаминирова-ние глютамина в митохондриях эпителия прокси-мальных канальцев. Ацидемия значительно повышает образование NH3 в почках. NH3 пассивно проходит через базолатеральную клеточную мембрану в просвет канальца, где вступает в реакцию с H+, в результате чего образуется NH4+. В отличие от NH3, NH4+ не способен свободно проходить через клеточную мембрану и поэтому остается в просвете канальца. Таким образом, почечная экскреция NH/ позволяет эффективно удалять ионы H+ из организма.

Почечная компенсация при алкалозе

В норме в почках фильтруется, а затем реабсорби-руется большое количество НСО3~, что при необходимости позволяет им быстро выделять излишек бикарбоната (гл. 28). Отсюда следует, что почки обладают значительными возможностями коррекции метаболического алкалоза. Метаболический алкалоз обычно возникает только при сопутствующем дефиците натрия или избытке MU-нералокортикоидов. Дефицит натрия приводит к снижению объема внеклеточной жидкости и увеличению реабсорбции Na" в проксимальных канальцах (гл. 28). Вследствие увеличение реабсорбции Na+ повышается экскреция H+, что способствует образованию HCO3" даже на фоне метаболического алкалоза. Сходным образом избыток минералокортикоидов увеличивает опосредованную альдостероном реабсорбцию Na+ в обмен на экскрецию H+ в дистальных канальцах (гл. 28). Результатом является повышенное образование HCO3", что может инициировать метаболический алкалоз или способствовать его развитию. Метаболический алкалоз обычно сопровождается избытком минералокортикоидов даже в отсутствие дефицита натрия (гл. 28 и 36).

Избыток оснований

Избыток оснований (BE, от англ, base excess) — это количество кислоты или основания, которое необходимо ввести, чтобы восстановить рН крови до 7,40 и PaCO2 до 40 мм рт. ст. при 100 % насыщении крови кислородом и температуре 37 0C. При расчете избытка оснований проводят коррекцию на не-бикарбонатный (т. е. гемоглобиновый) буфер крови. Упрощенно, избыток оснований представляет собой метаболический компонент нарушений кислотно-основного равновесия. Положительная его величина указывает на метаболический алкалоз, отрицательная — на метаболический ацидоз. Избыток оснований обычно определяют графически или рассчитывают на компьютере по номограмме Сиггаарда-Андерсена с учетом измеренной концентрации гемоглобина (рис. 30-5).

Ацидоз

Физиологические проявления ацидемии

Ацидемия влияет на организм как непосредственно, так и за счет активации симпатоадреналовой системы. По мере прогрессирования ацидоза (рН

< 7,20) начинает преобладать прямое депрессивное воздействие. Угнетение сократимости миокарда и тонуса гладких мышц приводит к снижению сердечного выброса и ОПСС, что приводит к прогрессирующей артериальной гипотонии (гл. 19). Тяжелый ацидоз вызывает тканевую гипоксию несмотря на смещение кривой диссоциации оксиге-моглобина вправо (гл. 22). Уменьшается чувствиРис. 30-5. Номограмма Сиггаарда-Андерсена для расчета избытка оснований

тельность миокарда и гладких мышц сосудов к эндо- и экзогенным катехоламинам, а также снижается порог фибрилляции желудочков. Опасна для жизни прогрессирующая гиперкалиемия, обусловленная выходом K+ из клеток в обмен на внеклеточный H+ (гл. 28). При снижении рН на каждые 0,1 концентрация K+ в плазме повышается приблизительно на 0,6 мэкв/л.

Депрессия ЦНС более выражена при респираторном ацидозе, чем при метаболическом. Этот эффект (часто называемый углекислотным наркозом) может быть обусловлен внутричерепной гипертен-зией вследствие увеличения мозгового кровотока и тяжелого внутриклеточного ацидоза. В отличие от CO2, ионы H+ не могут свободно проникать через гематоэнцефалический барьер (гл. 25).

Респираторный ацидоз

Под респираторным ацидозом понимают первичное повышение PaCO2, что сопровождается смещением вправо реакции H2O + CO2 «-* H2CO3 *-* H+ + + HCO3', и, соответственно, увеличением [H+] и снижением рН артериальной крови. По рассмотренным выше причинам концентрация HCO3" при этом существенно не меняется.

PaCO2 отражает равновесие между образованием и элиминацией CO2 (гл. 22):

_ Образование CO2 PaCO2 ~ —————————————————————————.

Альвеолярная вентиляция

CO2 является побочным продуктом метаболизма жиров и углеводов. Большое влияние на образование CO2 оказывает мышечная деятельность, температура тела и активность тиреоидных гормонов. Поскольку скорость образования CO2 в большинстве случаев существенно не меняется, респираторный ацидоз развивается, как правило, вследствие4 ITIUO-вентиляции (табл

страница 213
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.11.2018)