медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

. 30-3). Если легочный резерв снижен (т. е. способность к увеличению альвеолярной вентиляции ограничена), то повышение образования CO2 способно вызвать респираторный ацидоз.

Острый респираторный ацидоз

Компенсаторная реакция в ответ на острое (6-12 ч) повышение PaCO2 носит ограниченный характер. Компенсация острого дыхательного ацидоза осуществляется в основном буферными системами гемоглобина и обменом внеклеточного IHT на Na+ и Ca2+ из костей и IC внутриклеточной жидкости. Возможность почек сохранять бикарбонат при остром респираторном ацидозе очень ограничена. При остром респираторном ацидозе прирост [HCO3 Je плазме равен 1 ммолъ/л на каждые Юммрт. ст. повышения PaCO2 сверх 40ммрт. ст.

Хронический респираторный ацидоз

Хронический респираторный ацидоз практически полностью компенсируется почками. Как отмечалось выше, механизмы почечной компенсации начинают проявляться не ранее чем через 12-24 ч, а для развития максимального эффекта требуется

ТАБЛИЦА 30-3. Причины респираторного ацидоза

Альвеолярная гиповентиляция

Угнетение ЦНС

Лекарственные препараты

Нарушения сна

Синдром Пиквика

Ишемия мозга

Травма мозга

Нервно-мышечные нарушения

Миопатии

Нейропатии

Травмы и заболевания грудной клетки

Окончатый перелом с флотацией грудной стенки

Кифосколиоз

Болезни плевры

Пневмоторакс

Плевральный выпот

Обструкция дыхательных путей

Верхние дыхательные пути

Инородное тело

Опухоль

Ларингоспазм

Нарушения сна

Нижние дыхательные пути

Тяжелая бронхиальная астма

Хроническое обструктивное заболевание легких

Опухоль

Паренхиматозные заболевания легких

Отек легких

Кардиогенный

Некардиогенный

Эмболия легочной артерии

Пневмония

Аспирация

Интерстициальные заболевания легких

Неисправность аппарата ИВЛ

Повышенное образование CO2

Прием большого количества углеводов (энтеральное

и парентеральное питание)

Злокачественная гипертермия

Выраженная дрожь

Продолжительный эпилептический припадок

Тиреотоксический криз

Обширные термические повреждения (ожоги)

до 3-5 дней. Если на протяжении этого времени устойчивое повышение PaCO2 сохраняется, то почечная компенсация хронического ацидоза достигает своего максимума. При хроническом респираторном ацидозе прирост [HCOi] в плазме равен 4 ммолъ/л на каждые 10 мм рт. ст. повышения PaCO2 сверх 40 ммрт. ст.

Лечение респираторного ацидоза

Лечение респираторного ацидоза заключается в восстановлении нарушенного равновесия между образованием CO2 и альвеолярной вентиляцией. В большинстве случаев необходимо увеличить альвеолярную вентиляцию. Мероприятия, направленные на уменьшение образования CO2, оказывают благоприятное воздействие лишь в определенных случаях (например, дантролен — при злокачественной гипертермии; миорелаксанты — при эпилептическом припадке; препараты, подавляющие секрецию тиреоидных гормонов — при тиреотоксическом кризе; ограничение приема углеводов — при полном парентеральном питании). Применение бронходи-лататоров, стимуляторов дыхания (доксапрам), устранение действия анестетиков и улучшение растяжимости легких (диуретики) позволяют временно улучшить альвеолярную вентиляцию. Среднетяже-лый и тяжелый ацидоз (рН < 7,20), углекислотный наркоз и выраженная слабость дыхательных мышц — это показания к переводу на ИВЛ (гл. 50). Респираторный ацидоз обычно сочетается с гипоксемией, поэтому FiO2 должна быть высокой. Инфузия NaHCO3 показана только при тяжелом ацидозе (рН < 7,1), сочетающемся с депрессией кровообращения. Инфузия бикарбоната натрия приводит к преходящему повышению PaCO2:

H*+ HCCV-* CO2+ H2O.

Альтернативные буферные растворы для коррекции ацидоза, но не вызывающие образования CO2 (карбикарб, трометамин), не имеют существенных преимуществ по сравнению с бикарбонатом. Карбикарб представляет смесь, состоящую из 0,3 M раствора бикарбоната натрия и 0,3 M раствора карбоната натрия; при его использовании в организме вместо CO2 образуется бикарбонат натрия. Трометамин обладает дополнительным преимуществом: он не содержит натрия — и поэтому является более эффективным внутриклеточным буфером.

Больные с сопутствующим хроническим респираторным ацидозом требуют специального обсуждения (гл. 23). Если у таких больных развивается острая дыхательная недостаточность, то PaCO2 следует снижать не до 40 мм рт. ст., а до "нормального" для них уровня, поскольку снижение PaCO2 до 40 мм рт.

ст. приведет к развитию метаболического алкалоза. При хронических заболеваниях легких кислород оте-рапия сопряжена с риском развития тяжелой гипо-вентиляции, потому что дыхание часто регулируется по PaO2 (а не по PaCO2), а ингаляция кислорода сама по себе может привести к увеличению объема физиологического мертвого пространства (гл. 22 и 23).

Метаболический ацидоз

Метаболический ацидоз определяется как первичное снижение концентрации HCO3-. Выделяют три основных механизма развития метаболического ацидоза: 1) связывание HCO3" с сильными нелетучими кислотами; 2) чрезмерные потери HCO3" через желудочно-кишечный тракт и

страница 214
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(23.06.2018)