медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

-ацидоз возникает при нарушении метаболизма лактата в печени или почках вследствие гипоперфузии, алкоголизма и заболевания печени. Уровень лактата плазмы легко измерить, в норме он равен 0,3-13 ммоль/л. Ацидоз, возникающий в результате накопления D-лактата, который не распознается а-лактатдегид-рогеназой (и не определяется стандартными методами исследования), характерен для синдрома короткой кишки; в этом случае D-лактат образуется при расщеплении глюкозы и крахмала бактериями толстого кишечника, откуда поступает в кровоток.

Абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность способна привести к гипергликемии и прогрессирующему кетоацидозу в результате накопления |3-гидроксибутирата и ацетоацетата. При тяжелой алкогольной интоксикации и некетоновой гиперосмолярной коме часто возникает ацидоз, обусловленный накоплением лактата, кетоновых и других неидентифицированных кислот.

Некоторые наследственные болезни обмена веществ (например, болезнь кленового сиропа, ме-тилмалоновая ацидемия, пропионовая ацидемия, изовалериановая ацидемия) сопровождаются метаболическим ацидозом с повышенной анионной разницей, обусловленной накоплением аномальных аминокислот.

В. Прием экзогенных нелетучих кислот. Прием внутрь большого количества салицилатов часто вызывает метаболический ацидоз с повышенной анионной разницей. У взрослых в этом случае метаболический ацидоз сочетается с респираторным алкалозом, потому что салицилаты оказывают прямое стимулирующее действие на дыхательный центр. Прием внутрь метанола (метиловый спирт) вызывает развитие ацидоза и нарушение зрения (ретинит). Симптомы появляются спустя некоторое время после приема, когда в результате медленного окисления метанола под действием алкогольдегидрогеназы образуется муравьиная кислота, высокотоксичная для сетчатки. Повышенная анионная разница обусловлена накоплением большого количества органических кислот, включая уксусную. Этиленгликоль под действием алкогольдегидрогеназы расщепляется до гликоле-вой кислоты, которая является основной причиной ацидоза. Гликолевая кислота затем расщепляется до щавелевой кислоты, которая в виде оксалата кальция откладывается в почечных канальцах и вызывает развитие почечной недостаточности.

Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей

Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей характеризуется гиперхлоремией. Концентрация ионов СГ в плазме повышается из-за недостатка ионов HCO3". Наиболее распространенной причиной метаболического гиперхлоремического ацидоза является потеря бикарбоната через желудочно-кишечный тракт или почки.

Расчет анионной разницы мочи значительно облегчает дифференциальную диагностику при ацидозе с нормальной анионной разницей:

Анионная разница мочи = ([Na+] + [K+]) - [СГ].

В норме значение анионной разницы мочи положительно или близко к нулю. Основным неизмеряемым катионом мочи в норме является NH4+, концентрация которого (наряду с СГ) при метаболическом ацидозе повышается. Увеличение концентрации СГ в моче является причиной отрицательной анионной разницы мочи при метаболическом ацидозе. Нарушение секреции H+ или NH4+, наблюдаемое при почечной недостаточности или почечном канальцевом ацидозе сопровождается положительной анионной разницей мочи несмотря на системный ацидоз.

А. Повышенные потери HCO3 через желудочно-кишечный тракт. Наиболее распространенной причиной гиперхлоремического ацидоза является ди -арея. Концентрация HCO3" в жидком стуле может достигать 20-50 ммоль/д. Содержимое тонкого кишечника, желчь и сок поджелудочной железы содержат большое количество HCO3". Значительные потери этих жидкостей приводят к развитию гипер-хлоремического метаболического ацидоза. Гиперх-лоремический метаболический ацидоз нередко наблюдается после операций с суправезикальным отводом мочи (при уретеросигмостомии через ободочную кишку из мочи всасывается ион аммония); при уретероэнтеростомии чрезмерная длина или частичная непроходимость петли подвздошной кишки способствуют усиленному всасыванию СГ; см. также гл. 28). Прием внутрь хлорсодержащих ионообменных смол (холестирамин) или больших количеств хлористого кальция либо магния может привести к повышенной абсорбции ионов СГ и потере ионов бикарбоната. Неабсорбируемые в желудочно-кишечном тракте ионообменные смолы связывают ионы бикарбоната, в то время как кальций и магний при соединении с бикарбонатом образуют в кишечнике нерастворимые соли.

Б. Повышенные потери HCO3 через почки. Значительные потери HCO3" через почки происходят при нарушении реабсорбции HCO3" или же при нарушении секреции H+ в форме титруемой кислоты или иона аммония. Подобные нарушения возникают при приеме ингибиторов карбоангидра-зы (например, ацетазоламида), а также при почечном канальцевом ацидозе.

Почечный канальцевый ацидоз — это группа заболеваний, которые характеризуются нарушением почечной экскреции H+, метаболическим ги-перхлоремическим ацидозом, высоким рН мочи (относительно системной ацидемии) и отсутствием азотемии. Данное состояние может быть обусловлено

страница 216
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)