медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

о HCO3 , необходимое для коррекции избытка оснований (BE) -10 мэкв/л у взрослого мужчины с массой тела 70 кг, если бикарбонатное пространство составляет 30 %:

НСО3~ = BE х 30 % х масса тела;

HCO3" = -Ю мэкв/л х 30% х 70 кг х 1 л = 210мэкв.

Примечание: в 7,5 % растворе NaHCO3 концентрация HCO3" составляет 893 мэкв/л.

В клинической практике обычно вводят только 50 % рассчитанной дозы (в данном случае 105 мэкв), после чего повторяют анализ газов крови.

Анестезия при ацидозе

Ацидемия потенцирует угнетающее действие большинства седативных препаратов и анестетиков на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Усиление се-дативного действия и угнетение защитных рефлексов дыхательных путей повышает риск возникновения аспирации. Ацидоз потенцирует угнетающее действие ингаляционных и неингаляционных анестетиков на сердечно-сосудистую систему. Более того, любой препарат, вызывающий быстрое снижение симпатического тонуса, в условиях ацидоза способен привести к выраженной депрессии кровообращения вследствие угнетения компенсаторных реакций. Ацидоз потенцирует аритмогенность га-лотана. При сочетании ацидоза с гиперкалиемией рекомендуется не применять сукцинилхолин из-за опасности дальнейшего повышения концентрации K+ плазмы. Наконец, респираторный (но не метаболический!) ацидоз усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов и снижает эффективность ингибиторов ацетилхолинэстеразы.

Алкалоз

Физиологические эффекты алкалемии

Алкалоз повышает сродство гемоглобина к кислороду и смещает влево кривую диссоциации оксиге-моглобина, что затрудняет отдачу кислорода тканям (гл. 22). Выход H+ из клеток в обмен на K+ из внеклеточного пространства может привести к ги-покалиемии (гл. 28). Алкалоз увеличивает число анионных сайтов связывания Ca2+ на белках плазмы, что может вызвать гипокальциемию, сопряженную с риском развития депрессии сердечно-сосудистой системы и нервно-мышечных нарушений (гл. 28). Респираторный алкалоз снижает мозговой кровоток (гл. 25), повышает ОПСС и может провоцировать спазм коронарных сосудов (гл. 19). Респираторный алкалоз повышает тонус бронхов (бронхоспазм), но уменьшает легочное сосудистое сопротивление (гл. 22).

Респираторный алкалоз

Респираторный алкалоз определяют как первичное снижение PaCO2, которое, как правило, обусловлено непропорциональным (относительно выработки CO2) увеличением альвеолярной вентиляции. В табл. 30-5 представлены наиболее распространенные причины респираторного алкалоза. При остром респираторном алкалозе уменьшение PaCO2 на каждые 10 мм рт. ст. ниже 40 мм рт. ст. приводит к уменьшению [HCO3"] плазмы на 2 ммоль/л. При хроническом респираторном алкалозе выражен-ностъ компенсаторной реакции может значительно варьироваться: уменьшение PaCO2 на каждые 10 мм рт. ст. ниже 40ммрт. ст. приводит к снижению [HCO3']плазмы на 2-5ммоль/л.

Лечение респираторного алкалоза

Как правило, для коррекции респираторного алкалоза достаточно лечения основного заболевания. При тяжелой алкалемии (рН артериальной крови > 7,60) показана инфузия раствора соляной кислоты или хлорида аммония.

Метаболический алкалоз

Метаболический алкалоз обусловлен первичным увеличением [HCO3"] в плазме. В числе прочих форм выделяют хлоридчувствительный алкалоз (сочетанный с дефицитом NaCl и уменьшением объема внеклеточной жидкости) и хлоридрезис-тентный алкалоз (сочетанный с избытком минера-локортикоидов) (табл. ЗО-б).

Хлоридчувствительный метаболический алкалоз

Снижение объема внеклеточной жидкости сопровождается усиленной реабсорбциейКа* в почечных канальцах. В этом случае недостаточно ионов СГ,

ТАБЛИЦА 30-5. Причины респираторного алкалоза

Центральная стимуляция дыхания

Боль Тревожность Ишемия мозга Инсульт Опухоль мозга Инфекция Лихорадка Действие лекарственных препаратов Салицилаты Прогестерон (беременность) Аналептики (доксапрам) Периферическая стимуляция дыхания Гипоксемия Высотная болезнь Заболевания легких Застойная сердечная недостаточность Некардиогенный отек легких Бронхиальная астма Эмболия легочной артерии Тяжелая анемия Неизвестные механизмы Сепсис Метаболические энцефалопатии Ятрогенные причины Неправильный режим ИВЛ

необходимых для полного связывания реабсорби-рованных ионов Na+, поэтому для сохранения электронейтральности должна увеличиться экскреция ионов H". Фактически ионы HCO3-, которые должны были выделиться с мочой, реабсорбируются вновь, приводя к возникновению метаболического алкалоза. Следовательно, сохранение объема внеклеточной жидкости имеет приоритет перед поддержанием постоянства рН. Экскреция K+ также увеличивается, потому что помогает сохранить электронейтральность. Более того, гипокалиемия стимулирует экскрецию H+ (и реабсорбцию HCO3"), что способствует прогрессированию метаболического алкалоза. Действительно, выраженная гипокалиемия может быть единственной причиной развития алкалоза. Для хлоридчувствительного метаболического алкалоза характерна низкая концентрация хлоридов в моче (< 10 ммоль/л).

Наиболее распространенной причиной возникновения хлоридчувств

страница 218
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(18.06.2018)