медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

ительного метаболического алкалоза является применение диуретиков. Фуро-семид, этакриновая кислота и тиазидные диурети-ки повышают почечную экскрецию Na+, Cl" и K+, приводя к истощению запасов NaCl, гипокалиемии и легкому метаболическому алкалозу. Потери желудочного сока также часто сопровождаются развитием хлоридчувствительного метаболического алкалоза. Желудочный сок содержит 25-100 ммоль/л H"", 40-160 ммоль/л Na+, 15 ммоль/л K+ и около 200 ммоль/л СГ. Рвота или удаление содержимого желудка (через назогастралъный зонд) способны вызвать тяжелый метаболический алкалоз, снижение объема внеклеточной жидкости и гипокалие-мию. При хроническом респираторном ацидозе, когда компенсаторно в крови повышена концентрация бикарбоната, быстрая нормализация PaCO2 приводит к развитию метаболического алкалоза (постгиперкапнический алкалоз). Метаболический алкалоз быстро возникает при искусственном вскармливании младенцев смесями, содержащими Na+ без хлоридов, что объясняется компенсаторным увеличением почечной экскреции H+ (или K+).

ТАБЛИЦА 30-6. Причины метаболического алкалоза

Хлоридчувствительный метаболический алкалоз

Желудочно-кишечный тракт

Рвота

Отсасывание содержимого желудка

Хлоридорея

Ворсинчатая аденома

Почки

Применение диуретиков

Постгиперкапническое состояние

Сниженное потребление хлоридов

Потовые железы (пот)

Муковисцидоз

Хлоридрезистентный метаболический алкалоз

Избыток минералокортикоидов

Первичный гиперальдостеронизм

Системные отеки (вторичный гиперальдостеронизм)

Синдром Кушинга

Потребление лакрицы

Синдром Барттера

Тяжелая гипокалиемия

Прочие причины

Массивное переливание крови

Ацетатсо держащие коллоидные растворы

Применение щелочей при почечной недостаточности

Лечение щелочами

Комбинированное лечение антацидами и ионообменными смолами

Гиперкалыдиемия

Молочно-щелочной синдром

Метастазы опухоли в кости

Применение натриевой соли пенициллина

Введение глюкозы после периода голодания

Хлоридрезистентный метаболический алкалоз

Избыток минералокортикоидов приводит к метаболическому алкалозу даже в отсутствие дефицита внеклеточной жидкости. Некомпенсированный избыток минералокортикоидов вызывает задержку натрия и увеличение объема внеклеточной жидкости. Снижение реабсорбции натрия в проксималь-ных почечных канальцах вызывает значительное накопление натрия в просвете дистальных канальцев. В ответ на опосредованную минералокортико-идами повышенную реабсорбцию натрия компенсаторно увеличивается экскреция H+ и K+, что завершается метаболическим алкалозом и гипока-лиемией. Концентрация хлоридов в моче превышает 20 мэкв/л.

Другие причины метаболического алкалоза

Метаболический алкалоз при передозировке NaHCO3 возникает редко, если почечная экскреция HCO3" не нарушена. Массивное переливание крови и инфузия некоторых коллоидных растворов (содержащих белки плазмы) часто приводит к метаболическому алкалозу. Содержащиеся в этих препаратах крови и инфузионных растворах цитрат, лактат и ацетат в печени превращаются в HCO3". Лечение высокими дозами натриевой соли пенициллина (особенно карбенициллина) тоже сопряжено с риском развития метаболического алкалоза. Поскольку в почечных канальцах пенициллины действуют подобно неадсорбируемым анионам, поступление натрия сопровождается компенсаторным увеличением почечной экскреции H+ и K+. По неясным причинам гиперкальциемия, не связанная с заболеваниями паращитовидных желез (молочно-щелочной синдром и метастазы опухолей в кости), также часто сопровождается метаболическим алкалозом. Патофизиология алкалоза при возобновлении приема пищи после периода голодания тоже остается неизвестной.

Лечение метаболического алкалоза

Метаболический алкалоз никогда не удается полностью корригировать, пока не устранен основной патологический процесс. Если больной находится на ИВЛ, то необходимо исключить гипервентиляцию и, возможно, снизить минутный объем дыхания до нормализации PaCO2. Метод выбора при хлоридчувствительном метаболическом алкалозе — инфузия раствора NaCl и возмещение дефицита калия. При чрезмерных потерях желудочного содержимого показаны циметидин или ранитидин. При отеках назначают ацетазоламид. При алкалозе, вызванном первичным избытком минералокортикоидов, хороший эффект дают антагонисты аль-достерона (спиронолактон). При рН артериальной крови более 7,60 проводят инфузию растворов кислот (соляная кислота, 0,1 моль/л; хлорид аммония, 0,1 моль/л; аскорбиновая кислота, 5-10 г/сут; аргинин гидрохлорид) или гемодиализ.

Анестезия при алкалозе

Респираторный алкалоз пролонгирует угнетение дыхания, вызванное опиоидами, потому что усиливает их связь с белками. Респираторный алкалоз снижает мозговой кровоток, что может привести к ишемии мозга, особенно при сопутствующей артериальной гипотонии. Сочетание алкалемии и ги-покалиемии повышает риск развития тяжелых предсердных и желудочковых аритмий. Сообщалось, что алкалемия потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов, но более вероятно, что этот эффект обусловлен

страница 219
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.08.2018)