медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

покалиемию (3-3,5 мэкв/л), которая, по-видимому, не влечет отрицательных последствий. Заместительная терапия калием показана только при наличии клинических проявлений гипокалиемии, а также при развитии гипокалиемии на фоне приема сердечных гликозидов (гл. 28). Часто обнаруживается гипомагниемия, которая и может стать причиной периоперационных аритмий. Прием калийсберега-ющих диуретиков и ингибрггоров АПФ сопровождается риском возникновения гиперкалиемии, особенно при почечной дисфункции (гл. 29).

Премедикация

Премедикация снижает тревожность больного перед операцией, что весьма благоприятно при артериальной гипертензии. Анксиолитик (например, мидазолам) позволяет нормализовать АД при легкой и среднетяжелой артериальной гипертензии.

Гипотензивные препараты в соответствии с предписаниями врача рекомендуется принимать вплоть до начала операции, запивая их маленьким глотком воды. При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются центральные а2-адреномиметики. Кло-нидин в дозе 0,2-0,3 мг не только усиливает седа-цию и снижает потребность в анестетиках, но также стабилизирует гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде. Изредка клонидин, назначенный перед операщгей, приводит к выраженной интраоперационной гипотензии и бради-кардии.

Интраоперационный период

Цели

Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с пограничной гипертензией ведут как нормотензивных. Напротив, стойкая или плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия нарушает ауторе-гуляцию мозгового кровообращения, поэтому для адекватного его обеспечения может возникнуть необходимость в поддержании АДср выше нормы; но поскольку стойкая артериальная гипертензия в большинстве случаев сочетается с ИБС и гипертрофией ЛЖ, то чрезмерное повышение АД нежелательно. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не отличающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предоперационном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.).

Мониторинг

Необходимость в специальном интраоперацион-ном мониторинге при артериальной гипертензии в большинстве случаев отсутствует. Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительными колебаниями АД, а также пррг операциях, вызывающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиографический мониторинг проводится с целью выявления признаков ишемии миокарда. При почечной дисфункцрш и продолжительности операции более 3 ч показаны катетеризация мочевого пузыря и мониторинг диуреза. При гипертрофии ЛЖ инвазивный гемодинамический мониторинг позволяет обнаружить снижение растяжимости Л Ж (гл. 19); для поддержания адекватного конечно-диастоли-ческого объема и сердечного выброса может потребоваться увеличение давления заклинивания в легочной артерии до 12-18 мм рт. ст.

Индукция анестезии

При артериальной гипертензии индукция анестезии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. Независимо от качества предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вследствие аддитивного действия анестетиков и гипо-тензивных препаратов (табл. 20-3). Подавляющее большинство гипотензивных препаратов и общих анестетиков вызывает вазодилатацию и/или депрессию миокарда. Кроме того, артериальной гипертензии часто сопутствует гиповолемия. Ад-реноблокаторы и симпатолитики ослабляют физиологические рефлексы системы кровообращения (гл. 19), что снижает симпатический тонус и повышает активность блуждающего нерва.

У 25 % больных с артериальной гипертензией интубация трахеи иногда вызывает выраженный подъем АД (прессорная реакция). Выполнять ларингоскопию нужно как можно быстрее, потому что продолжительность ларингоскопии в некоторой степени коррелирует с интенсивностью прес-сорной реакции. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов:

• в течение 10-15 мин углубляют анестезию посредством мощного ингаляционного анестетика;

• в/в струйно вводят наркотический анальге-тик (фентанил, 2,5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0,25-0,5 мкг/кг);

• в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг;

• в/в вводят (3-адреноблокаторы (эсмолол, 0,3-1,5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабета-лол, 10-50 мг);

• в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг;

• проводят местную анестезию слизистой дыхательных путей.<

страница 22
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)