медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

вой жидкости влияет на СКФ: увеличение скорости тока канальцевой жидкости приводит к снижению СКФ, тогда как снижение, наоборот, способствует увеличению СКФ. Канальцево-клубочковая обратная связь, вероятно, играет важную роль в обеспечении постоянства СКФ в широком диапазоне клубочко-вого перфузионного давления. Хотя механизм этого феномена изучен недостаточно, установлено, что macula densa осуществляет канальцево-клубочко-вую обратную связь, вызывая рефлекторное изменение тонуса приносящей артериолы и, возможно, проницаемости капилляров клубочка. Вероятно, что ангиотензин II играет в нем посредническую роль. Местное высвобождение аденозина (которое происходит в ответ на увеличение ОЦК) способно подавлять секрецию ренина и расширять приносящие артериолы. Феномен прессорного натрийуре-за, т. е. снижения реабсорбции натрия при увеличении АД, также отражает канальцево-клубочковую обратную связь.

В. Гормональная регуляция. Повышение давления в приносящих артериолах стимулирует высвобождение ренина и образование ангиотензина II, Ангиотензин II вызывает генерализованную артериальную вазоконстрикцию и вторичное снижение почечного кровотока. Вазоконстрикция происходит как в приносящих, так и в выносящих артериолах, но диаметр последних меньше, поэтому их сопротивление увеличивается в большей степени, и СКФ практически не изменяется. Катехоламины, выделяемые надпочечниками (адреналин, норадрена-лин), повышают тонус приносящих артериол, но СКФ снижается минимально вследствие сопутствующего (опосредованного ими) высвобождения ренина и образования ангиотензина IL Относительная стабильность СКФ при увеличении секреции альдостерона или катехоламинов достигается за счет ангиотензининдуцируемого синтеза проста-гландинов и блокируется ингибиторами синтеза простагландинов (нестероидные противовоспалительные средства).

Напротив, дофамин в низких дозах расширяет приносящие и выносящие артериолы. Дофамин, образующийся в проксимальных канальцах, а также высвобождаемый нервными окончаниями, снижает реабсорбцию Na+ в проксимальных канальцах. Предсердный натрийуретический пептид расширяет приносящие артериолы, но сужает выносящие, существенно повышая СКФ (гл. 28). Кроме того, предсердный натрийуретический пептид уменьшает реабсорбцию Na+ в собирательных трубочках. Высвобождаемые эндотелием вазоконстрикторы (эндотелии) и вазодилататоры (NO) играют важную роль в регуляции почечного крово-тока при повреждении эндотелия.

Г. Нервная регуляция. Симпатические волокна, отходящие от спинного мозга на уровне сегментов T/, - L1, достигают почек через чревное и почечное нервные сплетения. Симпатические нервы иннервируют юкстагломерулярный аппарат (P1) и сосуды почек (Q1). Снижение почечного кровотока при стрессе вероятнее всего обусловлено симпатической иннервацией. Стимуляция агадренорецеп-торов повышает реабсорбцию натрия в прокси-мальных канальцах, а а2-адренорецепторов — приводит к снижению реабсорбции натрия и усилению экскреции воды. Действие дофамина осуществляется через специфические почечные D ,-рецепторы. Активация пресинаптических О2-рецепторов на постганглионарных нейронах ингибирует высвобождение норадреналина.

Распределение почечного кровотока

Приблизительно 80 % почечного кровотока получают корковые нефроны и лишь 10-15 % — юкста-медуллярные. При определенных условиях происходит перераспределение почечного кровотока от корковых нефронов с короткой петлей Генле в пользу юкстамедуллярных нефронов с длинной петлей Генле. Симпатическая стимуляция, увеличение концентрации катехоламинов и ангиотензи-на II в крови, сердечная недостаточность вызывают перераспределение почечного кровотока из коркового вещества в мозговое. Хотя значение этого явления недостаточно ясно, клинически оно сочетается с задержкой натрия.

Влияние анестезии на почечную функцию

Влияние анестетиков на функцию почек в клинических условиях исследовать сложно, потому что трудно отдифференцировать прямое действие анестетиков от опосредованного, а также учитывать значимость таких важных параметров, как характер операции, тип инфузионных растворов, исходную сердечную и почечную функции. Тем не менее существуют некоторые закономерности:

1. Общая и регионарная анестезия вызывают обратимое снижение почечного кровотока, СКФ, диуреза и экскреции натрия.

2. Вышеперечисленные изменения выражены слабее при регионарной анестезии.

3. Большинство изменений опосредовано вегетативными и гормональными влияниями.

4. Эти изменения могут быть частично нивелированы поддержанием адекватного ОЦК и АД.

5. Специфическое нефротоксическое действие оказывают только некоторые анестетики (метоксифлюран и, теоретически, энфлюран и севофлюран) в высоких дозах.

Опосредованное влияние анестезии на почечную функцию

Сердечно-сосудистая система

Большинство ингаляционных и неингаляционных анестетиков вызывают депрессию миокарда или вазодилатацию и, соответственно, снижают АД. Приводя к симпатической блокаде, спинномозговая и эпидуральная анестезии способствуют развитию артериа

страница 227
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(24.06.2018)