медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

льной и венозной вазодилатации, что сопряжено с риском возникновения артериальной гипотонии. Падение АД ниже пределов ауторегу-ляции может вызвать уменьшение почечного кровотока, СКФ, диуреза и экскреции натрия. Инфузия жидкости устраняет артериальную гипотонию, что приводит к нормализации почечной функции.

Нервная система

Причины симпатической активации в периопера-ционном периоде включают поверхностную анестезию, интенсивную хирургическую стимуляцию, травму тканей и депрессию кровообращения. Повышение симпатического тонуса увеличивает почечное сосудистое сопротивление и активирует различные гормональные системы, что, в свою очередь, способствует снижению почечного кровотока, СКФ и диуреза.

Эндокринная система

Эндокринные изменения при анестезии отражают стрессорную реакцию, обусловленную хирургической стимуляцией, депрессией кровообращения, гипоксией и ацидозом. Стрессорная реакция проявляется повышением в крови концентрации катехоламинов (адреналин и норадреналин), ренина, ангиотензина II, альдостерона, АДГ, адренокорти-котропного гормона и кортизола. Вызывая почечную артериальную вазоконстрикцию, кате-холамины, АДГ и ангиотензин II уменьшают почечный кровоток. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия в дистальных канальцах и собирательных трубочках, что приводит к задержке натрия и увеличению объема внеклеточной жидкости (гл. 28). Неосмотическая секреция АДГ также способствует задержке воды, а в некоторых случаях

может вызвать гипонатриемию (гл. 28). Преходящая задержка жидкости, наблюдаемая в послеоперационном периоде у многих больных, как минимум отчасти объясняется ре акцией эндокринной системы на операцию и анестезию.

Прямое влияние анестезии на почечную функцию

Прямое действие анестетиков на почечную функцию выражено гораздо слабее по сравнению с вышеописанными опосредованными эффектами.

Ингаляционные анестетики

Галотан, энфлюран и изофлюран уменьшают почечное сосудистое сопротивление. Исследования влияния этих анестетиков на ауторегуляию почечного кровообращения дали противоречивые результаты. В экспериментах на животных установлено, что галотан снижает реабсорбцию натрия.

Метоксифлюран может вызывать полиуричес-кую почечную недостаточность. При его метаболизме образуется нефротоксичный ион фтора. He-фротоксическое действие имеет дозозависимый характер. Оно проявляется при концентрации фторидов в плазме > 50 мкмоль/л в виде нарушения концентрационной способности почек. Применение метоксифлюрана в дозе свыше 2 МАК-ча-сов сопряжено с высоким риском возникновения почечной дисфункции (МАК — минимальная альвеолярная концентрация анестетика; 1 МАК-час соответствует ингаляции 1 МАК анестетика в течение 1 ч). Концентрация фторидов в крови при расщеплении галотана, десфлюрана и изофлюрана невелика, тогда как после длительного применения энфлюрана и, возможно, севофлюрана она может становиться значительной. Экскреция фторидов зависит от СКФ, поэтому риск поражения почек возрастает при их сопутствующей дисфункции. Ожирение и лечение изониазидом сопряжены со значительным повышением концентрации фторидов в плазме после длительной энфлюрановой анестезии, но связь этого феномена с увеличением частоты развития послеоперационной почечной дисфункции не доказана.

Неингаляционные анестетики и вспомогательные средства

Опиоиды и барбитураты сами по себе лишь незначительно влияют на функцию почек. Однако в сочетании с закисью азота их воздействие на почечную функцию аналогично эффектам ингаляционных анестетиков. Кетамин минимально изменяет почечную функцию и, более того, защищает ее при гипо-волемии, возникшей вследствие кровопотери. Препараты, обладающие свойствами а-адреноблока-торов (например, дроперидол), предупреждают обусловленное катехоламинами перераспределение почечного кровотока. Препараты с антидофаминер-гическрш действием (метоклопрамид, фенотиази-ны, дроперидол) способны подавлять реакцию почек на дофамин. У больных с высокой концентрацией ангиотензрша II и норадреналина нестероид-ные противовоспалительные средства (кеторолак) угнетают синтез вазодилатирующих простагланди-нов в почках, что может привести к снижению СКФ и почечной дисфункции. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента блокируют образование ангиотензина II, что потенцирует снижение СКФ, вызванное анестетиками.

Диуретики

Диуретики увеличивают мочеотделение в результате снижения реабсорбции Na+ и воды. Диуретики классифицируют в соответствии с механизмами их действия. Принятая классификация не считается совершенной, поскольку многие диуретики обладают сразу несколькими механизмами действия. В этом разделе для каждой группы диуретиков описан лишь основной механизм действия.

Большинство диуретиков воздействуют на лю-минальную (т. е. обращенную в просвет) мембрану эпителиальных клеток канальцев. В связи с тем что практически все диуретики связаны с белками плазмы, количество свободного препарата, поступающего в нефрон после фильтрации в клубочке, относительно невелико. Следовательно, большинство диуретиков поступает

страница 228
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(16.01.2018)