медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

в нефрон в результате секреции в проксимальных канальцах (обычно с помощью органической анионной помпы), и только после этого они оказывают действие. Резис-тентность к диуретикам при нарушении функции почек обусловлена снижением их доставки в почечные канальцы.

Осмотические диуретики (маннитол)

Осмотически активные диуретики фильтруются в клубочках и практически не реабсорбируются в проксимальных канальцах. Их присутствие в проксимальных канальцах ограничивает пассивную реабсорбцию воды, в норме сопряженную с активной реабсорбцией натрия. Основной эффект осмотических диуретиков COCTOPIT в увеличении экскреции воды, но в больших дозах они увеличивают и экскрецию электролитов (натрия

и калия). Посредством того же механизма осмотические диуретики блокируют реабсорбцию воды и растворенных веществ в петле Генле.

Наиболее распространенным осмотическим диу-ретиком является маннитол — шестиатомный спирт, практически не подвергающийся реабсорбции. Помимо диуретического эффекта, маннитол увеличивает почечный кровоток, в результате чего может снижаться гипертоничность мозгового вещества и нарушается концентрационная способность почек.

Показания

А. Профилактика острой почечной недостаточности в группе высокого риска. Высокий риск развития острой почечной недостаточности существует при тяжелой травме, выраженном гемолизе, рабдомиолизе, тяжелой желтухе, а также при операциях на сердце и аорте. Механизмы защитного действия осмотических диуретиков: 1) разведение нефротоксичных веществ в почечных канальцах; 2) предотвращение образования агглютинатов и обструкции почечных канальцев; 3) поддержание почечного кровотока; 4) уменьшение набухания клеток и сохранение архитектоники клетки.

Б. Дифференциальная диагностика острой олигурии. Применение маннитола при гиповоле-мии приводит к увеличению диуреза. Напротив, при тяжелом повреждении клубочков или канальцев маннитол малоэффективен PI не увеличивает диурез.

В. Трансформация олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Летальность при неолигурической почечной недостаточности ниже, чем при олигурической, поэтому, несмотря на противоречивые результаты исследовавши, в подобной ситуации многие врачи применяют маннитол.

Г. Острое снижение внутричерепного давления и лечение отека мозга. См. гл. 26.

Д. Острое снижение внутриглазного давления в периоперационном периоде. См. гл. 38.

Дозы при внутривенном введении

Маннитол, 0,25-1 г/кг.

Побочное действие

Растворы маннитола — гипертонические и резко повышают осмоляльность плазмы и внеклеточной жидкости. Быстрое перемещение воды из внутриклеточного пространства во внеклеточное вызывает преходящее увеличение ОЦК, что может провоцировать возникновение сердечной декомпенсации и отека легких у больных со сниженным сердечным резервом. Часто развивается преходящая гипонатриемия и снижается концентрация гемоглобина, что отражает резкую гемодилюцию в результате быстрого перемещения воды из клеток. Может также наблюдаться умеренная преходящая гиперкалиемия. Важно подчеркнуть, что начальная преходящая гипонатриемия отражает не гипоосмоляльность, но присутствие в крови маннитола (гл. 28). Если не возмещать вызванные возросшим диурезом потери жидкости и электролитов, маннитол способен привести к гиповоле-мии, гипокалиемии и гипернатриемии. Гипернат-риемия обусловлена тем, что потери воды превышают потери натрия, т. е. увеличивается клиренс осмотически свободной воды.

Петлевые диуретики

К петлевым диуретикам относятся фуросемид (ла-зикс), буметанид (Bumex), этакриновая кислота (Edecrin) и торсемид (Demadex). Все петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Na+ и Cl" в толстом сегменте восходящей части петли Генле. Реаб-сорбция натрия в этом отделе осуществляется с помощью белка-переносчика (Ка+/!С/2СГ-ко-транспортера), расположенного на люминальной мембране. Белок-переносчик функционирует, только если заняты все четыре участка связывания. Петлевые диуретики конкурируют с СГ за участок связывания на белке-переносчике (рис. 31-4). На высоте эффекта петлевых диуретиков с мочой выводится 15-20 % профильтровавшегося в клубочках натрия, что приводит к нарушению концентрационной и дилюционной способности почек. Большое количество Na+ и СГ, поступающее в дистальные отделы нефрона, превышает их ограниченные реабсорбтивные возможности. Несмотря на это, моча остается гипотонич-ной. Возможные причины этого не вполне понятного феномена следующие: ускорение тока канальцевой жидкости, препятствующее уравновешиванию с гипертоническим мозговым веществом; препятствие действию АДГ на собирательные трубочки. Значительное увеличение диуреза достигается при сочетанием применении петлевых диуретиков с тиазидными, особенно метолазоном.

Установлено, что фуросемид увеличивает почечный кровоток и устраняет его неблагоприятное перераспределение, нормализуя его от коркового вещества в пользу мозговому.

Петлевые диуретики увеличивают выделение с мочой кальция и магния. Этакриновая кислота — единственный диуретик (кроме маннитола и препар

страница 229
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(25.04.2018)