медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

p>Премедикация клонидином тоже позволяет уменьшить гипертензивную реакцию на интубацию трахеи.

Выбор анестетиков и вспомогательных средств

А. Препараты для индукции анестезии. Не установлено преимущества какого-то одного анестетика или методики анестезии перед другими. У пациентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии одинаково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, поскольку вызываемая им симпатическая стимуляция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8).

Б. Препараты для поддержания анестезии. Одинаково безопасны ингаляционные анестетики (с закисью азота или без нее); сбалансированная анестезия (наркотический анальгетик + закись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривенной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестетика удается контролировать величину АД во время операции. Ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мнению некоторых врачей, суфентанил сильнее прочих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД.

В. Миорелаксанты. За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обычном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спровоцировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значительное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериальной гипертензией выражена сильнее.

Г. Вазопрессоры. При артериальной гипертензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипотензии необходимы вазопрессоры, предпочтительнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямого (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять малые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, принимавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин,

Интраоперационная гипертензия

При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективности ингаляционных анестетиков), показаны парентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипертензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) влияют следующие факторы: тяжесть и причина артериальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероятно самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой интраоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ишемию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препаратами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее применять никардипин. Гидралазин обеспечивает устойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахикардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахикардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы.

Послеоперационный период

Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распространенное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный мониторинг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. Помимо ишемии миокарда и застойной сердечной недостаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операционной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, растяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят парентеральные гипотензивные препараты. Целесообразно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстановления у пациента способности к глотанию возобновляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде.

Ишемическая болезнь сердца

Общие свед

страница 23
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(21.04.2018)