медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

гического вмешательства и анестезии. Вместе с тем снижение диуреза < 20 мл /ч у взрослых требует выяснения причины.

Что должен выяснить анестезиолог?

1. Правильно ли установлен мочевой катетер и подсоединена система для сбора мочи?

2. Имеются ли гемодинамические расстройства, сопряженные с риском почечной дисфункции?

3. Обусловлено ли снижение диуреза хирургическими манипуляциями?

Как во время операции проверяют правильность расположения мочевого катетера и подсоединения системы для сбора мочи?

Мочевой катетер нередко устанавливают неправильно, и это следует заподозрить, если после катетеризации моча не поступает вообще. Катетер может находиться во влагалище, а у мужчин введен недостаточно глубоко и баллон раздут в уретре, а не мочевом пузыре. Полное или практически полное отсутствие диуреза (как в рассматриваемом случае) наблюдается при смещении катетера, его перегибе, обструкции, отсоединении от системы для сбора мочи. Чтобы исключить механическую причину отсутствия мочи, необходимо проверить весь путь отвода мочи (часто под хирургическим бельем) — от катетера до резервуара. Невозможность орошения мочевого пузыря введением раствора подтверждает обструкцию катетера.

Как проанализировать состояние гемодинамики?

Наиболее распространенной причиной интраопе-рационного снижения диуреза являются гемодинамические расстройства — в большинстве случаев это уменьшение ОЦК (гиповолемия), сердечного выброса или среднего АД. Определенную роль играет также перераспределение почечного кровото-ка от коркового вещества к мозговому.

ОЦК быстро снижается в случае, когда объем инфузионной терапии не компенсирует величину

интраоперационнои кровопотери, скрытые потери и секвестрацию жидкости в "третьем пространстве". При олигурии необходимо как можно точнее оценить О ЦК, чтобы своевременно распознать наличие гиповолемии (гл. 29). Увеличение диуреза при объемной нагрузке (т. е. быстрой инфузии 250 мл раствора) служит доказательством гиповолемии. Напротив, олигурия при сопутствующей сердечной недостаточности — показание к применению инотропных средств, вазодилататоров и ди-уретиков. Мониторинг ЦВД или ДЛА показан при сопутствующих заболеваниях сердца и почек, тяжелом поражении печени, а также при массивной кровопотере (гл. 6).

При падении среднего АД ниже границы ауто-регуляции почечного кровотока (80 мм рт. ст.) диурез становится зависимым от величины АД. Этот эффект особенно характерен для больных с сопутствующей артериальной гипертензией, у которых ауторегуляция почечного кровотока настроена на более высокие цифры среднего АД, В таких случаях уменьшение глубины анестезии, быстрая инфузия жидкостей, назначение вазопрессоров позволяют увеличить АД и диурез.

Иногда снижение диуреза наблюдается несмотря на нормальный ОЦК, сердечный выброс и среднее АД. В этих случаях небольшие дозы петлевых диуретиков (фуросемид, 5-10 мг) позволяют нормализовать диурез.

Как хирургические манипуляции способны повлиять на диурез?

Помимо пейроэндокринной реакции организма на хирургическую травму, диурез может изменяться под влиянием механических факторов, характерных для некоторых типов операций. Это особенно справедливо для операций на тазовых органах, которые могут осложняться сдавлением мочевого пузыря ранорасширителями, непреднамеренной цистотомией и перевязкой или пересечением одного или обоих мочеточников. Сдавление мочевого

пузыря ранорасширителями в сочетании с положе-х нием Тренделенбурга (опущенный головной конец операционного стола) препятствует опорожнению мочевого пузыря. Чрезмерное сдавление мочевого пузыря часто сопровождается гематури-ей. Если мочевой катетер и система для сбора мочи установлены правильно, а гемодинамические параметры нормальны, то необходимо исключить хирургическое повреждение как причину сниженного диуреза. Попросите хирурга проверить положение ранорасширителей, идентифицировать мочеточники в операционной ране и убедиться в их целостности. Для выявления участка повреждения мочевого пузыря или места пересечения мочеточника в/в вводят метиленовый синий или инди-гокармин — оба красителя выделяются с мочой. Следует отметить, что появление красителя в резервуаре для сбора мочи не исключает перевязки одного из мочеточников. Метиленовый синий и, в гораздо меньшей степени, индигокармин, находясь в крови, могут временно занижать результаты пульсоксиметрии (гл. 6).

Заключение

После проверки мочевого катетера и системы сбора мочи в/в ввели 2 л раствора Рингера с лактатом, 250 мл 5 % раствора альбумина и 10 мг фуросеми-да, но диурез не увеличился. После в/в введения индигокармина был обнаружен проксимальный конец пересеченного левого мочеточника. В операционную пригласили уролога, который восстановил целостность мочеточника.

Избранная литература

Cogan M. G. Fluid and Electrolytes: Physiology and Pathophysiology. Appleton & Lange, 1991.

Rose B. D. Clinical Physiology of Acid-Base and Electrolyte Disorders, 4th ed. McGraw-Hill, 1994.

Schrier R. W. (ed.). Renal and Electrolyte Disorders,

страница 232
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(20.04.2018)