медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

лками, этим объясняется повышенная чувствительность пациентов к индукции анестезии барбитуратами при почечной недостаточности. При ацидозе облегчается проникновение барбитуратов в мозг за счет увеличения его неионизированной фракции (гл. 25).

Кетамин

Заболевания почек незначительно влияют на фар-макокинетику кетамина. Некоторые активные продукты печеночного метаболизма кетамина выделяются почками и способны накапливаться при почечной недостаточности. Повышение АД, обусловленное применением кетамина, может быть нежелательным при заболеваниях почек, сопровождающихся артериальной гипертензией.

Пропофол и этомидат

Нарушение функции почек не влияет существенно на фармакокинетику пропофола и этомидата. Сниженное связывание этомидата белками плазмы при гипоальбуминемии усиливает его фармакологическое действие.

Бензодиазепины

Прежде чем выделиться с мочой, бензодиазепины подвергаются метаболизму и конъюгации в печени. Большинство бензодиазепинов в значительной

степени связывается с оелками, поэтому при гипо-альбуминемии чувствительность к ним повышается При почечной недостаточности диазепам необходимо применять с осторожностью в связи с риском накопления его активных метаболитов.

Опиоиды

Большинство опиоидов, применяемых в настоящее время в анестезиологической практике (морфин, меперидин, фентанил, суфентанил и альфентанил), инактивируются в печени; после чего некоторые их метаболиты выделяются с мочой. За исключением морфина и меперидина, клинически значимого накопления активных метаболитов при почечной недостаточности не наступает. Накопление метаболитов морфина и меперидина пролонгирует депрессию дыхания у некоторых больных с почечной недостаточностью. Повышенная концентрация нормеперидина (метаболита меперидина) сопряжена с риском возникновения судорог. Фармакоки-нетика наиболее распространенных агонистов-ан-тагонистов опиатных рецепторов (буторфанол, налбуфин, бупренорфин) при почечной недостаточности не изменяется.

Холиноблокаторы

При почечной недостаточности премедикация стандартными дозами атропина или гликопирро-лата считается безопасной. С другой стороны, до 50 % этих препаратов и их активных метаболитов в норме выделяются с мочой, поэтому при повторном введении возникает риск развития кумуляции. Элиминация скополамина в меньшей степени зависит от почечной экскреции, но азотемия может усиливаться его действие на ЦНС.

Фенотиазины и блокаторы Н2-рецепторов

Большинство фенотиазинов (например, промета-зин) метаболизируются в печени. Почечная недостаточность слабо влияет на фармакокинетику фенотиазинов, но азотемия может усиливать PIX центральный депрессивный эффект. Противо-рвотное действие фенотиазинов особенно полезно для устранения тошноты в предоперационном периоде. Элиминация дроперидола в некоторой степени зависит от почечной экскреции, При использовании дроперидола в больших дозах на фоне почечной недостаточности он может накапливаться, но применение малых доз (< 2,5 мг) представ-чяется вполне безопасным. Элиминация всех антагонистов Н2-рецепторов в значительной степени зависит от почечной экскреции. Метоклоп-рамид частично выделяется с мочой в неизмененной форме и накапливается при почечной недостаточности.

Ингаляционные анестетики

Ингаляционные анестетики не выделяются через почки, не имеют заметного прямого влияния на почечный кровоток, а также позволяют легко управлять АД. По этим причинам они считаются идеальными препаратами для использования при дисфункции почек (гл. 31). Легкая и среднетяже-лая дисфункция почек не влияет на поглощение и распределение анестетика, но при глубокой анемии (Hb < 50 г/л) у больных с ХПН может ускоряться индукция анестезии и пробуждение, что объясняют изменением коэффициента распределения кровь/газ, а также снижением МАК (гл. 7). Метоксифлюран — единственный ингаляционный анестетик, применение которого противопоказано из-за образования нефротоксичного метаболита — фторида (гл. 7 и 31). При длительных операциях у больных с сопутствующими заболеваниями почек не рекомендуется использовать также энфлюран и севофлюран, потому что при продолжительном применении концентрация их метаболитов-фторидов может возрасти до нефро-токсичной.

Закись азота

При сочетании почечной недостаточности и анемии, многие врачи не используют закись азота или ограничивают ее содержание в дыхательной смеси 50 %, что по их мнению позволяет повысить содержание кислорода в артериальной крови. Этот подход оправдан лишь при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), когда даже небольшое увеличение содержания растворенного в крови кислорода оказывает существенное влияние на артериовенозную разницу по кислороду (гл. 22).

Миорелаксанты

Сукцинилхолин

Использование сукцинилхолина при почечной недостаточности безопасно, если к моменту индукции анестезии концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л. Если концентрация калия сыво-ротки выше 5Мэкв/л или точно неизвестна, то вместо сукцинилхолина рекомендуется использовать подходящий недеполяризующий миорелаксант. Сообщалось о сниж

страница 235
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(10.12.2018)