медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

твие рецидивирующих инфекций. Поддерживать концентрацию гемоглобина > 90 г/л трудно даже переливаниями крови. Введение эритропоэтина позволяет частично скорректировать анемию. В ответ на снижение кислородной емкости крови увеличивается концентрация 2,3-дифсофоглицерата (2,3-ДФГ), который облегчает высвобождение кислорода в тканях (гл. 22). Метаболический ацидоз также способствует смещению кривой диссоциации окси-гемоглобина вправо. В отсутствие клинически выраженного заболевания сердца большинство пациентов достаточно хорошо переносят анемию.

При почечной недостаточности нарушается функция тромбоцитов и лейкоцитов. Клинически это проявляется удлинением времени кровотечения и повышением восприимчивости к инфекциям. В большинстве случаев уменьшена активность тромбоцитарного фактора III, а также снижена адгезивная и агрегационная способность тромбоцитов. У больных, недавно перенесших сеанс гемо-диализа, может сохраняться остаточный антикоа-гулянтный эффект гепарина.

В. Сердечно-сосудистая система. При почечной недостаточности сердечный выброс увеличивается, поскольку необходимо обеспечить адекватную доставку кислорода на фоне сниженной кислородной емкости крови. Задержка натрия и нарушения в системе ренин-ангиотензин приводят к системной артериальной гипертензии. Гипертрофия ЛЖ часто наблюдается при ХПН. При почечной недостаточности избыток внеклеточной жидкости (вследствие задержки натрия) в сочетании с повышенной потребностью в кислороде (вследствие анемии и артериальной гипертензии) обусловливают особенно высокий риск возникновения застойной сердечной недостаточности и отека легких. Одним из предрасполагающих факторов их развития считается повышенная проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны. Иногда наблюдаются нарушения проведения в сердце, которые могут быть обусловлены отложением кальция в волокнах проводящей системы. Нередки аритмии, что частично может быть вызвано метаболическими нарушениями. У некоторых больных развивается уремический перикардит, который может протекать бессимптомно либо проявляться болью в груди, либо тампонадой сердца. Для ХПН характерно ускоренное прогрессирование атеросклероза периферических и коронарных артерий

В диуретической фазе ОПН при неадекватном восполнении жидкости может возникнуть гипово-лемия, она развивается и при избыточном удалении жидкости во время диализа.

Г. Легкие. Если метаболический ацидоз не устранен с помощью диализа или введения бикарбоната, то развивается компенсаторная гипервентиляция (1Л. 30). Объем внесосудистой жидкости в легких часто увеличен (интерстици-альный отек легких), что приводит к росту альве-оло-капиллярного градиента по кислороду и увеличивает риск развития гипоксемии. В некоторых случаях повышение проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны приводит к отеку легких даже при нормальном давлении в легочных капиллярах; в JTOM случае на рентгенограмме грудной клетки выявляется характерная картина "крыльев бабочки".

Д. Органы внутренней секреции. Нарушение толерантности к глюкозе — отличительная черта почечной недостаточности. Нарушение толерантности обусловлено устойчивостью к инсулину периферических тканей, поэтому больные с почечной недостаточностью плохо переносят введение большого количества глюкозы. При ХПН возникает вторичный гипериаратиреоз, который приводит к ос геодистрофии, сопряженной с повышенным риском возникновения переломов. Причиной ги-пертриглицеридемии и, возможно, ускоренного прогрессирования атеросклероза служит нарушение обмена липидов. Часто в крови повышается концентрация тех белков и полипептидов, которые в норме подвергаются метаболической деградации в почках; в их число входят паратиреоидный гормон, инсулин, глюкагон, гормон роста, лютеинизи-рующий гормон и пролактин.

E. Желудочно-кишечный тракт. На фоне азотемии часто возникают анорексия, тошнота, рвота и динамическая кишечная непроходимость. Гиперсекреция желудочного сока повышает риск возникновения пептических язв и кровотечений в ЖКТ, которые наблюдаются у 10-30 % больных. Вегетативная нейропатия приводит к замедлению эвакуации пищи из желудка, что предрасполагает к аспирации в периоперационном периоде. Пациенты с ХПН часто заболевают вирусными гепатитами В и С, после которых долгое время сохраняется остаточная дисфункция печени.

Ж. Нервная система. Проявления уремической энцефалопатии включают в себя астериксис ("хлопающий" тремор), сонливость, спутанность сознания, судороги и кому. Выраженность симптоматики соответствует степени тяжести азотемии. Для ХПН характерна вегетативная и периферическая нейропатия. Периферическая нсйропатия обычно носит сенсорный характер, поражаются дистальные отделы нижних конечностей.

Предоперационный период

Предоперационное обследование

Выраженное системное действие азотемии требует тщательного обследования пациентов с почечной недостаточностью. Большинство больных с ОПН, которым необходима операция, находятся в критическом состоянии. ОПН у них нередко обусловлена послеоперационными осложнениями или травмой. При О

страница 238
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(09.12.2018)