медицинский каталог




Клиническая анестезиология. Книга вторая

Автор Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил

клинических данных, поэтому показан инвазивный гемодинамический мониторинг (АД через внутриартериальный катетер, ЦВД и ДЛ А), особенно при операциях, сопровождающихся значительными жидкостными сдвигами (гл. 6). Инвазивный мониторинг АД показан при плохо управляемой артериальной гипертензии вне зависимости от типа операции. Проведение инвазивно-го мониторинга особенно целесообразно при больших операциях у пациентов, имеющих сахарный диабет и нефропатию: в этой группе периопераци-онная летальность в 10 раз выше, чем при сахарном диабете без нефропатии. Различие в летальности, вероятно, отражает высокую распространенность тяжелых сердечно-сосудистых осложнений при диабетической нефропатии.

Индукция анестезии

При тошноте, рвоте и желудочно-кишечном кровотечении показана быстрая последовательная индукции анестезии с надавливанием на перстневидный хрящ (гл. 15). У истощенных и находящихся в критическом состоянии больных дозы препаратов нужно снизить. Часто применяют тиопентал в дозе 2-3 мг/кг и пропофол в дозе 1-2 мг/кг. При нестабильной гемодинамике предпочтительнее ис-почьзовать этомидат в дозе 0,2-0,4 мг/кг. Для предотвращения прессорной реакции на интубацию трахеи назначают опиоиды, (3-адреноблокаторы (эсмолол) или лидокаин (гл. 20). Если концентрация калия сыворотки не превышает 5 мэкв/л, то при интубации трахеи можно вводить сукцинил-холин (1,5 мг/кг). При гиперкалиемии для интубации трахеи рекомендуется использовать року-роний (0,6 мг/кг), атракурий (0,4 мг/кг) или мивакурий (0,15 мг/кг). Атракурий в дозе 0,4 мг/кг вызывает незначительное высвобождение гистамина (гл. 9). Подходящей альтернативой считается векуроний в дозе 0,1 мг/кг, однако следует ожидать незначительного увеличения продолжительности действия.

Поддержание анестезии

Идеальная методика поддержания анестезии при почечной недостаточности должна обеспечивать возможность снижения АД без угнетения сердечного выброса, поскольку при анемии увеличение сердечного выброса — главный компенсаторный механизм. Удовлетворительными препаратами для поддержания анестезии считают изофлюран, закись азота, фентанил, суфентанил, альфентанил и морфин. Из ингаляционных анестетиков препаратами выбора считаются изофлюран и десфлюран, поскольку они минимально влияют на сердечный выброс (гл. 7). Закись азота рекомендуется применять с осторожностью при дисфункции ЛЖ и, возможно, не использовать ее при глубокой анемии (Hb < 70 г/л), с тем чтобы обеспечить подачу дыхательный смеси со 100 % кислородом. Меперидин, как правило, не назначают, потому что при почечной недостаточности накапливается его метаболит нормеперидин. Можно использовать морфин, но следует учитывать некоторое увеличение продолжительности его действия.

Наиболее безопасной методикой респираторной поддержки является принудительная ИВ Л. Самостоятельное дыхание в условиях анестезии сопряжено с риском возникновения респираторного ацидоза, который может усугубить исходную ацидемию, приводя к депрессии кровообращения и опасному увеличению концентрации калия в сыворотке (гл. 30). Неблагоприятно влияет на состояние больного респираторный алкалоз, при котором кривая диссоциации оксигемоглобина смещается влево (гл. 22), усугубляется исходная гипокальциемия (гл. 28) и уменьшается мозговой крово-тк (гл. 25).

Инфузионная терапия

При поверхностных операциях, сопровождающихся минимальной травмой тканей, достаточно восполнения скрытых потерь жидкости 5 % раствором глюкозы. При операциях, сопровождающихся значительной потерей жидкости или выраженными жидкостными сдвигами, показано переливание кристаллоидных и коллоидных растворов (гл. 29). Если больному с гиперкалиемией необходима инфузия большого объема жидкости, то не следует применять раствор Рингера с лактатом, потому что он содержит калий (4 мэкв/л); лучше использовать 0,9 % NaCl. Рекомендуется вводить инфузи-онные растворы, не содержащие глюкозу, поскольку при уремии толерантность к ней снижена. Для восполнения кровопотери переливают эритроци-тарную массу. У больных с почечной недостаточностью — кандидатов на трансплантацию почки — гемотрансфузия либо не влияет на состояние, либо дает положительный эффект: в некоторых случаях она снижает риск отторжения почечного трансплантата.

Анестезия при легкой

и среднетяжелой дисфункции

почек

Предоперационный период

Почки имеют большой функциональный резерв. СКФ, рассчитываемая по клиренсу креатинина, может снижаться со 120 до 60 мл/мин без клинических появлений дисфункции почек. Даже при клиренсе креатинина 40-60 мл/мин симптомы обычно отсутствуют. У таких больных имеется легкая дисфункция почек, но почечный резерв снижен. Необходимо уделять особое внимание сохранению оставшейся почечной функции.

Снижение клиренса креатинина до 25-40 мл/мин соответствует среднетяжелой степени дисфункции почек и сопровождается выраженной азотемией, артериальной гипертензией и анемией. Следовательно, у таких больных имеется почечная недостаточность. Принципы проведения анестезии в данном случае такие же, как при тяжелой п

страница 240
< К СПИСКУ КНИГ > 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254

Скачать книгу "Клиническая анестезиология. Книга вторая" (3.00Mb)


[каталог]  [статьи]  [доска объявлений]  [обратная связь]


Химический каталог Rambler's Top100

Copyright © 2009
(22.07.2018)